Medicare Denial Letter: Hvad skal du gøre næste?

Hvorfor modtog jeg et Medicare-afslagsbrev?

Medicare kan udstede afslagsbreve af forskellige årsager. Eksempler på disse årsager omfatter:

• Du modtog tjenester, som din plan ikke anser for medicinsk nødvendige.
• Du har en Medicare Advantage (del C) plan, og du gik uden for udbyderens netværk for at modtage pleje.
• Din receptpligtige lægemiddelplans formular inkluderer ikke et lægemiddel, som din læge har ordineret.
• Du har nået din grænse for det antal dage, du må modtage pleje på et faglært plejehjem.

Når du modtager et Medicare-afslagsbrev, indeholder det normalt specifikke oplysninger om, hvordan du appellerer afgørelsen. Vi gennemgår detaljerne i appelprocessen senere i denne artikel.

Typer af afslagsbreve

Medicare kan sende dig et par forskellige typer af afslagsbreve. Her vil vi diskutere nogle få almindelige typer breve, du kan modtage.

Generisk meddelelse eller meddelelse om Medicare-ikke-dækning

Du vil modtage en meddelelse om ikke-dækning af Medicare, hvis Medicare holder op med at dække pleje, som du får fra en ambulant genoptræningsfacilitet, et hjemmesundhedsbureau eller et uddannet sygeplejecenter. Nogle gange kan Medicare underrette en læge, som derefter kontakter dig. Du skal have besked senest 2 kalenderdage før tjenesterne slutter.

Meddelelse om kvalificeret sygeplejefacilitet Avanceret støttemodtager

Dette brev vil give dig besked om en kommende service eller genstand på et dygtigt sygeplejecenter, som Medicare ikke dækker. I dette tilfælde har Medicare vurderet, at tjenesten ikke er medicinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også blive anset for frihedsberøvelse (ikke medicinsk relateret), hvilket ikke er dækket.

Du kan også modtage denne meddelelse, hvis du er tæt på at møde eller overskride dine tilladte dage under Medicare Part A.

Forudgående meddelelse om gebyr for service

Denne meddelelse gives, når Medicare har afvist tjenester i henhold til del B. Eksempler på mulige afviste tjenester og genstande omfatter nogle typer terapi, medicinske forsyninger og laboratorietests, der ikke anses for medicinsk nødvendige.

Meddelelse om afslag på lægedækning (integreret afvisningsmeddelelse)

Denne meddelelse er til Medicare Advantage- og Medicaid-begunstigede, hvorfor den kaldes en Integrated Denial Notice. Det kan nægte dækning helt eller delvist eller give dig besked om, at Medicare afbryder eller reducerer et tidligere godkendt behandlingsforløb.

Tip

Hvis nogen del af dit afslagsbrev nogensinde er uklart for dig, kan du ringe til Medicare på 1-800-MEDICARE eller kontakte dit forsikringsselskab for at få flere oplysninger.

Hvordan indgiver jeg en appel?

Hvis du mener, at Medicare begik en fejl ved at nægte dækning, har du ret til at appellere afgørelsen. Eksempler på, hvornår du måske ønsker at appellere, omfatter et afvist krav om en service, receptpligtig medicin, test eller procedure, som du mener var medicinsk nødvendig.

Hvordan du indgiver en appel afhænger ofte af, hvilken Medicare-del kravet falder ind under. Her er en hurtig guide til, hvornår og hvordan du indsender et krav:

Hvis du har Medicare Part C og er utilfreds med, hvordan din plan behandlede dig under klageprocessen, kan du indgive en klage (klage) til dit statslige sygesikringsprogram.

Læs din plans klageproces omhyggeligt. Dit afslagsbrev vil normalt indeholde oplysninger eller endda en formular, du kan bruge til at indgive en appel. Udfyld formularen fuldstændigt, inklusive dit telefonnummer, og underskriv dit navn.

Bed din sundhedsudbyder om at hjælpe med din appel. Din udbyder kan give en erklæring om, hvorfor den pågældende procedure, test, genstand, behandling eller medicin er medicinsk nødvendig. En leverandør af medicinsk udstyr kan muligvis sende et lignende brev, når det er nødvendigt.

Hvad kan jeg ellers gøre?

Når du har modtaget dit Medicare-afslagsbrev og beslutter dig for at appellere det, vil din appel normalt gå gennem fem trin. Disse omfatter:

• Niveau 1: genbestemmelse (anke) fra din plan
• Niveau 2: gennemgang af en uafhængig revisionsenhed
• Niveau 3: gennemgang af Office of Medicare Hearings and Appeals
• Niveau 4: gennemgang af Medicare Appeals Council
• Niveau 5: domstolsprøvelse af en føderal distriktsdomstol (skal normalt være et krav, der overstiger et minimumsbeløb i dollar, som er $1.670 for 2020)

Det er meget vigtigt omhyggeligt at læse og forstå dit afslagsbrev for at undgå yderligere afslag i klageprocessen. Du kan også tage andre handlinger for at hjælpe dig med at opnå dette:

• Læs dine planregler igen for at sikre, at du følger dem korrekt.
• Saml så meget støtte, som du kan, fra udbydere eller andet nøglemedicinsk personale for at sikkerhedskopiere dit krav.
• Udfyld hver formular så omhyggeligt og nøjagtigt som muligt. Bed om nødvendigt en anden person om at hjælpe dig med dit krav.

I fremtiden kan du undgå nægtelse af dækning ved at anmode om en forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab eller Medicare.

• Du kan modtage et Medicare-nægtelsesbrev, hvis du ikke følger en plans regler, eller hvis dine fordele er løbet tør.
• Et afslagsbrev vil normalt indeholde oplysninger om, hvordan man appellerer en afgørelse.
• At appellere afgørelsen så hurtigt som muligt og med så mange understøttende detaljer som muligt kan være med til at omstøde afgørelsen.