Bjærgning af lemmer

Grundlæggende om redning af lemmer

Bjergning af lemmer har i høj grad hjulpet personer, der er ramt af ondartede tumorer, fra nakke til hånden og fra bækkenet til foden. For tyve år siden betød en ondartet tumor for alle på nær nogle få patienter en amputation. Enten var risikoen for at efterlade tumoren for stor, eller også var der ingen levedygtig måde at rekonstruere lemmen på til at give en acceptabel funktion, efter at tumoren var blevet fjernet.

Heldigvis har dramatiske fremskridt inden for teknologi gjort det muligt sikkert at behandle ondartede tumorer uden at ty til fjernelse af lemmer. Nogle gange, men ikke altid, kan dette gøres med få eller ingen langvarige problemer med den overordnede daglige funktion af lemmen.

Cleveland Clinic ortopædkirurger var blandt de første i landet til at vedtage redning af lemmer som et alternativ til amputation hos børn og voksne med ondartede tumorer; at fjerne komplekse tumorer; og at foretage rekonstruktion ved hjælp af allotransplantatknogle og endoprotese.

Hvad er mine behandlingsmuligheder?

Medicinske behandlinger

Fordi mange tumorer vil reagere dramatisk på kemoterapi og/eller strålebehandling, påbegyndes disse metoder ofte, før en operation udføres for kirurgisk at fjerne tumoren. Denne strategi, kaldet “neo-adjuverende terapi” eller præoperativ behandling, har to vigtige fordele.

En, hvis tumoren reagerer dramatisk, kan den skrumpe. Mindre tumorer er ofte nemmere at fjerne og kan tillade kirurgen at redde nogle væv og nøglestrukturer såsom nerver og kar.

For det andet afgør tumorens respons på kemoterapi, om kemoterapien virker. Hvis tumoren reagerer dramatisk, fortsættes behandlingen. Hvis der er ringe eller ingen respons, skal behandlingen stoppes eller ændres. Denne strategi har haft en dramatisk effekt på vores evne til at helbrede individer med mange ondartede tumorer. Dette gælder især for osteosarkom. Før kemoterapi blev brugt, var kun én ud af 20 patienter med osteosarkom helbredt på trods af aggressiv brug af amputationer. Vores erfaring på The Cleveland Clinic og rapporter fra andre større centre har vist, at 60 % til 65 % af patienter med osteosarkom kan helbredes uden amputation. Hvis patienten reagerer godt på kemoterapi for osteosarkom, har han eller hun en langsigtet overlevelsesrate på 85 % til 90 %.

Kirurgiske behandlinger

Pre-op
At redde et lem kræver to ting. For det første skal lægen være sikker på, at han eller hun kan fjerne tumoren sikkert uden kontaminering af resektionsfeltet (udslip af tumor) – tumortilbagefald vil føre til en betydelig stigning i risikoen for at dø af en tumor. For det andet skal lægen have en plan for rekonstruktion af lemmen. MR- og CT-billeddannelse gør det muligt for en kirurg at lave en detaljeret operationsplan og har elimineret meget af usikkerheden om en tumors placering og omfang.

Post-op
Når tumoren er blevet fjernet, begynder genopbygningen. Rekonstruktion kan omfatte genforbindelse eller udskiftning af større blodkar. I nogle tilfælde er metoder tilgængelige til overførsel af muskler til at erstatte fjernede muskler. I andre situationer kan avancerede plastikkirurgiske procedurer bruges til at låne væv fra andre steder og flytte dem, hvor de er nødvendige. I nogle tilfælde kan nervetransplantationer eller nervereparationer udføres.

En af de største udfordringer for kirurger har været rekonstruktion eller udskiftning af store dele af manglende knogle. Mange muligheder er tilgængelige. Disse muligheder kan generelt grupperes i tre kategorier: rekonstruktion med allograftknogle, rekonstruktion med metaldele (endoprotese) og rekonstruktion ved hjælp af vævsregenerering.

Allograft knogleerstatning: Allograft knogleerstatning involverer at bruge knogler, der er blevet bevaret fra personer, der er døde, og som en altruistisk gave har doneret organer og væv. Disse donorer er blevet omhyggeligt screenet for sygdomme, herunder HIV og hepatitisinfektion. Knoglerne på den person, der modtager allotransplantatet, vil hele til allotransplantatet og vokse ind i det, og delvist erstatte allograftet med personens egen knogle. Afstødning af knoglen er sjælden, da der er få fragmenter af donorens celler i allotransplantatet til at fremkalde en reaktion. Selve knoglen er relativt inert. De største problemer med allotransplantat-rekonstruktion er chancen for infektion, transplantatbrud eller helingssvigt mellem transplantatet og den tilstødende patientknogle. Hver af disse komplikationer opstår omkring 10% af tiden. Fraktur og manglende forening kan normalt behandles med succes. Behandling af et inficeret transplantat kræver normalt fjernelse af allotransplantatet.
Endoprotese: Metalendoprotese (en implanterbar metalerstatning) har revolutioneret området for redning af lemmer. Proteser, der bruges til rekonstruktion af tumorer, skal erstatte både ledoverfladen og et stort knoglesegment, der støder op til leddet. For ti år siden blev de fleste af disse endoproteser specialfremstillet og krævede fire til seks ugers forberedelse, hvilket udelukkede deres brug i akutte situationer. I dag har vi næsten øjeblikkelig adgang til disse proteser. Proteser kan implanteres med eller uden knoglecement.
Vævsregenerering: Vævsregenerering er et område i hastig udvikling. Nye koncepter inden for vævsteknologi er begyndt at blive anvendt til rekonstruktive procedurer for at forbedre resultaterne af redning af lemmer. Tissue engineering bruger kombinationer af en patients egne celler, syntetiske matrixmaterialer og oprensede proteinvækstfaktorer til at inducere regenerering af patientens eget væv. Cleveland Clinic er førende inden for dette spændende felt. Derudover kan knogler transporteres og bringes til at vokse en millimeter pr. dag (en tomme pr. måned) ved hjælp af Ilizarov- eller spatial frame-teknikken.
Fusion af en joint: Lejlighedsvis, når der ikke er nok muskler omkring et led til at give mobilitet, kan kirurgen anbefale at gøre leddet stift ved at få leddets ender til at hele sammen.

Hvad er risikoen ved operation?

Funktionen af et lem rekonstrueret med enten en allograft eller endoprotese er primært afhængig af styrken af musklerne omkring det tilstødende led og kan konkurrere med funktionen af et normalt lem eller en konventionel hofte- eller knæudskiftning. Hver teknik har fordele og ulemper. Allotransplantater har ulempen ved en højere frekvens af tidlige komplikationer (infektion, fraktur, ikke-forening). Fordelen ved allografter er dog, at de bliver stærkere og er mindre tilbøjelige til at kræve yderligere operation over tid.

I modsætning hertil har en endoprotese en lavere risiko for tidlige komplikationer, men sandsynligheden for at have behov for yderligere operation er højere. Levetiden for disse proteser er begrænset til et gennemsnit på 15 år, nogle gange mindre. Det betyder, at en ung, der får en rekonstruktion af denne type, næsten med sikkerhed har brug for en revision i fremtiden. Revisioner kan normalt udføres uden at gå på kompromis med det funktionelle resultat, men er dyre og helst undgås.

Hvordan forbereder jeg mig til operationen?

Gennemfør alle præoperative tests eller laboratoriearbejde, som din læge har ordineret.
Aftal at få nogen til at køre dig hjem fra hospitalet.
Afstå fra at tage aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) en uge før operationen.
Ring til det relevante operationscenter for at bekræfte din tid. Hvis din operation udføres på Cleveland Clinic, ring på 216.444.0281.
Afstå fra at spise eller drikke noget efter midnat natten før operationen.

Er der øvelser, jeg kan starte nu inden operationen?

Patienter med underekstremitetsprocedurer vil højst sandsynligt have brug for krykker. Fysioterapi, herunder krykkeinstruktion, er lettere at udføre før operationen.

Hvad skal jeg gøre på operationsdagen?

Hvis du i øjeblikket tager nogen medicin, skal du tage dem samme dag som din operation med kun en tår vand.
Bær ikke smykker, piercing, makeup, neglelak, hårnåle eller kontakter.
Lad værdigenstande og penge blive derhjemme.
Bær løstsiddende, behageligt tøj.

Hvad sker der efter operationen?

Der vil blive udleveret et postoperativt instruktionsark.

Hvor lang er restitutionsperioden efter operationen?

Restitutionsperioden afhænger af knoglelæsionen og placeringen. Sårheling tager omkring to uger. Hvis knogleheling er nødvendig, kan lægen kræve, at patienterne beskytter ekstremiteten i seks uger mod store kræfter, såsom fuld vægtbæring.