Betaler Medicare for vægttabskirurgi?

Medicare dækning for vægttabskirurgi

Medicare-dækningen er opdelt i forskellige dele, hvor hver enkelt dækker forskellige tjenester. Her er en oversigt over, hvad hver del af Medicare dækker, når det kommer til vægttabskirurgi.

Medicare del A

Del A dækker hospitalsrelaterede omkostninger, når du er indlagt som indlagt. Ud over selve operationen vil del A dække dit værelse, måltider og medicin under dit ophold.

Medicare del B

Del B dækker medicinske omkostninger, såsom lægebesøg før operation, fedmescreeninger, ernæringsterapi og laboratoriearbejde før operation. Del B kan også betale for kirurgens honorarer samt facilitetsomkostninger, hvis du har proceduren på et ambulant (ikke-hospitalt) anlæg.

Medicare del C

Medicare Part C, også kendt som Medicare Advantage, er forpligtet til at give mindst den samme mængde dækning som Medicare del A og B. Planer kan også omfatte yderligere dækning for at hjælpe med genopretning efter operationen, såsom Silver Sneakers-programmer, levering af sund mad og en vis dækning af receptpligtig medicin.

Medicare del D

Medicare Part D er den del af Medicare, der dækker receptpligtig medicin. Det bør dække enhver nødvendig medicin, du har brug for efter operationen, såsom smerte- eller kvalmemedicin.

Medigap

Medigap-planer dækker udgiftsomkostninger, som Medicare ikke dækker. Din Medigap-police kan hjælpe med at dække selvrisiko, selvbetalinger og co-assurance-omkostninger, afhængigt af din police. Du kan købe en Medigap-police gennem et privat sygeforsikringsselskab.

Tip

Ofte vil din kirurg få en koordinator til at diskutere dine økonomiske muligheder i forbindelse med vægttabskirurgi. Det er dog også vigtigt at kontakte Medicare eller din Part C-udbyder for at sikre, at der ikke er yderligere omkostninger (såsom facilitetsgebyrer og anæstesiomkostninger) relateret til din procedure.

Hvilke typer vægttabsoperationer er dækket?

Når det kommer til vægttabskirurgi, er der tre generelle tilgange: malabsorptiv, restriktiv og en kombination af malabsorptiv og restriktiv. Den bedste tilgang for dig afhænger af din vægt, generelle sundhed og vægttabsmål.

Her er en oversigt over hver tilgang:

Malabsorptiv tilgang

Denne tilgang involverer manipulation af maven, så den ikke kan absorbere så mange næringsstoffer. Et eksempel på denne tilgang er lodret mavebånd.

Lodret mavebånd involverer hæftning af den øverste del af maven for at begrænse dens størrelse. Indgrebet udføres sjældent.

Restriktiv tilgang

Med restriktive tilgange reduceres mavens størrelse, så den ikke kan rumme så meget mad. Et eksempel på denne fremgangsmåde kaldes justerbar gastrisk banding.

I justerbar mavebånd, anbringes et bånd rundt om maven, hvilket reducerer dens kapacitet til 15 til 30 milliliter (ml). En voksen mave kan normalt rumme omkring 1 liter (L).

Malabsorptiv + restriktiv tilgang

Nogle procedurer er både malabsorptive og restriktive. Disse omfatter biliopancreatisk afledning med duodenal switch og roux-en-Y gastrisk bypass.

Biliopancreatisk afledning med duodenal switch involverer fjernelse af en del af maven.

Roux-en-Y gastrisk bypass reducerer mavens størrelse til en lille mavepose, der normalt er omkring 30 ml i størrelse.

Hvad er ikke dækket af Medicare?

Medicare dækker ikke nogle behandlinger og kirurgiske tilgange relateret til vægttab. Behandlinger, der muligvis ikke er dækket omfatter:

• maveballon
• tarm bypass
• fedtsugning
• åben, justerbar mavebånd
• åben eller laparoskopisk ærmegatrektomi
• åben eller laparoskopisk lodret båndet gastrectomy
• suppleret faste til behandling af fedme
• behandlinger for fedme alene (såsom medicinske vægttabsprogrammer)

Medicare dækker normalt heller ikke nye eller eksperimentelle procedurer. Dækningsbeslutninger er baseret på strenge videnskabelige data, som skal bevise, at alle nye procedurer er sikre og effektive, samt medicinsk nødvendige for dens begunstigede.

Hvis du ikke er sikker på, om Medicare vil dække en vægttabsprocedure, skal du kontakte Medicare direkte (800-MEDICARE) eller din planudbyder for at afgøre, om det er dækket, og hvor meget det vil koste.

Hvordan kvalificerer jeg mig til dækning?

Medicare vil dække vægttabsoperationer, hvis din læge anbefaler proceduren baseret på medicinsk nødvendighed. Der er visse kriterier, du skal opfylde for at bevise, at proceduren er medicinsk nødvendig, såsom:

• et kropsmasseindeks (BMI), der er mindst 35 eller højere
• mindst én anden tilstand relateret til fedme, såsom diabetes, forhøjet blodtryk eller hyperlipidæmi
• tidligere mislykkede forsøg på at tabe sig med medicinsk overvågede behandlinger (såsom vægttabsprogrammer med ernæringsrådgivning)

Din læge kan også have yderligere krav til operation. Fordi vægttabskirurgi er en livsændrende proces, kan du blive bedt om at deltage i rådgivningssessioner og/eller psykiatriske evalueringer.

Medicare overvejer hver situation separat, når den godkender dækning af fedmekirurgi. Din læge skal indsende dokumentation, der beviser, at du har opfyldt Medicares krav for at gennemgå en vægttabsoperation. Nogle gange kan processen tage op til et par måneder, før du modtager godkendelse til dækning.

Hvor meget koster en vægttabsoperation?

De gennemsnitlige omkostninger ved vægttabsoperationer varierer fra $15.000 til $25.000. Mange forskellige faktorer kan påvirke denne pris, herunder længden af ​​dit hospitalsophold, den kirurgiske tilgang og nødvendige medicin.

Her er en oversigt over de tilknyttede omkostninger med hver del af Medicare:

• Del A. Du skal betale dit fradragsberettigede beløb, før hospitalsdækningen starter. For 2020 er dette beløb 1.408 USD. Så længe dit hospitalsophold ikke er længere end 60 dage, bør du ikke have yderligere omkostninger under del A.
• Del B. Med del B-dækning for ambulante omkostninger skal du også opfylde din selvrisiko, som er $198 i 2020. Når du har opfyldt din selvrisiko, er du ansvarlig for 20 procent af de Medicare-godkendte omkostninger til din behandling. Del B opkræver også en månedlig præmie på $144,60.
• Del C. Priser for Part C-planer varierer baseret på din udbyder og dækning, men de kan have deres egne selvrisikobeløb, copays og coinsurance-beløb. Kontakt din plan eller se oversigten over fordele og dækning via din forsikringsudbyders hjemmeside.
• Medigap. Formålet med disse planer er at hjælpe med at dække egne udgifter med Medicare-dækning. Priser på disse planer varierer fra virksomhed til virksomhed. Du kan sammenligne og købe planer via Medicares hjemmeside.

Tips til at få størst mulig dækning

Overvej disse trin for at få den maksimale dækning fra din plan:

• Hvis du har Medicare Advantage, skal du tjekke med din plan for at sikre, at dine læger og facilitet betragtes som i netværket.
• Hvis du har original Medicare, skal du sørge for, at dine udbydere er tilmeldt Medicare. Du kan søge efter deltagende udbydere med et værktøj på Medicares hjemmeside.

Yderligere fordele ved vægttabskirurgi

Hvis vægttabsoperation anses for nødvendig, kan det give mange forskellige fordele for dit generelle helbred. Dette er en af ​​grundene til, at Medicare hjælper med at dække omkostningerne ved operationen.

Ifølge en seneste tidsskriftsartikelgiver vægttabskirurgi mange sundhedsmæssige fordele, såsom:

• reduceret risiko for hjertesygdomme
• forbedret glomerulær filtrationshastighed (en måling af nyrefunktionen)
• forbedringer i åndedrætsfunktionen
• færre stofskifteproblemer, såsom bedre blodsukkerkontrol

Medicare vil dække vægttabskirurgi, men du er ansvarlig for visse aspekter af din pleje. Hvis du har Medicare Advantage, skal du muligvis bruge en udbyder i netværket og få en henvisning til en bariatrisk kirurg for at starte processen.

Da Medicare-godkendelsesprocessen involverer omhyggelig gennemgang af hvert enkelt tilfælde, kan du vente flere måneder på at få din operation dækket af Medicare. Du skal først opfylde visse medicinske krav og dine kirurgs krav.