Sådan får du et medicinsk udstyr godkendt gennem Medicare

Hvad dækker Medicare for medicinsk udstyr?

Medicare definerer DME som enheder, forsyninger eller udstyr, der er medicinsk nødvendigt for at opretholde daglige aktiviteter sikkert i hjemmet. Medicare dækker ikke DME under et kortvarigt ophold på et kvalificeret plejecenter eller hospital. Medicare betragter dog disse faciliteter som dit hjem, når du bor der på lang sigt og vil dække DME.

I de fleste tilfælde skal det dækkede udstyr eller enheden være beregnet til gentagen brug og er ikke til engangsbrug som katetre (der ikke er dækket).

DME-varer er beregnet til at hjælpe dig med at håndtere en helbredstilstand, komme dig efter en skade eller sygdom eller komme dig efter en operation. De bør også hjælpe dig med at udføre aktiviteterne i dit daglige liv sikkert.

Medicare betaler kun for det grundlæggende niveau af DME-produkter, der er tilgængelige for enhver given tilstand. Hver gang du har brug for nyt udstyr, skal din læge fremlægge et dokument, der angiver dets medicinske nødvendighed for din tilstand.

Nogle af de omfattede produkter omfatter:

• diabetiske forsyninger
• stokke, krykker og rollatorer

• kørestole og scootere

• kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) enheder

• toiletstole
• forstøvere og forstøvermedicin
• ilt og relaterede forsyninger
• hospitalssenge

DME-dækning omfatter også ortoser, seler, proteser og sårforbindinger. For en komplet liste over dækkede produkter, se Medicares DME-dækningsoplysninger her.

Hvis du har original Medicare, vil dine DME-forsyninger til hjemmebrug være dækket af Medicare Part B, så længe alle berettigelseskrav er opfyldt.

Medicare Advantage-planer skal også dække mindst de samme DME-produkter, der er dækket af original Medicare, men der kan være specifikke begrænsninger. I nogle tilfælde kan Medicare Advantage-planer dække flere forsyninger end original Medicare, men du skal muligvis opfylde en selvrisiko, før planen betaler for DME.

Hvad er berettigelsesreglerne?

Originale Medicare regler

Du er berettiget til DME-fordele, hvis du er tilmeldt original Medicare og opfylder visse andre Medicare-regler for dækning.

Medicare Part B dækker DME til hjemmebrug, når en læge bestiller udstyret efter et ansigt-til-ansigt besøg. Din læge skal muligvis udfylde et certifikat om medicinsk nødvendighed, for at nogle DME-produkter er dækket. Personlige besøg skal desuden være inden for 6 måneder efter bestilling af DME-produktet.

Enheder er ikke dækket, medmindre du er blevet skadet eller har en medicinsk tilstand, der kræver terapeutisk udstyr.

Der er forskellige dækningsregler for produkter som elektriske mobilitetsanordninger – inklusive motoriserede kørestole eller scootere – såvel som nogle andre DME-produkter.

Medicare kræver, at du går til godkendte sundhedsudbydere og enhedsleverandører for fuld dækning.

Medicare Advantage regler

Medicare Advantage (eller del C) planer har mange af de samme berettigelseskrav, men der er nogle forskelle.

Afhængigt af den specifikke plan kan Medicare Advantage-planer:

• har højere omkostninger
• dække flere produkter
• kræver brug af udbydere i netværket
• bruge separate leverandører til forskellige typer udstyr

Du kan kontakte planudbyderen for at få en liste over godkendte DME-leverandører i dit område. Du kan også spørge om dækning af specifikke varer, omkostninger og eventuelle særlige krav.

Kan jeg leje eller købe mit udstyr?

Generelt lejes det meste DME-udstyr. En Medicare-godkendt leverandør vil vide, om du kan købe en vare. Original Medicare betaler 80 procent af de månedlige omkostninger for 13 måneders leje. Hvis du stadig har brug for udstyret efter dette tidspunkt, kan du, afhængigt af typen af ​​produkt, få lov til at eje det. Din leverandør vil fortælle dig, om udstyret skal returneres.

Der er nogle undtagelser fra leje. Hvis udstyret er lavet specielt til at passe dig, som en protese, kræver Medicare, at du køber denne type produkt.

I nogle tilfælde lader Medicare dig beslutte, om du vil leje eller købe udstyret, for eksempel varer, der koster mindre end $150. Hvis du vælger at købe udstyr, skal du muligvis betale det fulde beløb og søge tilbagebetaling fra Medicare. Vi gennemgår refusionsprocessen senere.

Der er særlige regler for iltudstyr. Du kan kun leje dette udstyr, og leverandøraftaler er for en 5-årig tidsramme. Medicare betaler 80 procent af lejen for ilten og eventuelle forsyninger i 36 måneder. Du skal stadig betale 20 procent medforsikring hver måned.

Har du stadig brug for iltbehandling efter 36 måneder, skal du ikke længere betale leje. Du skal dog selv betale medforsikringen for ilt og eventuel vedligeholdelse på udstyret.

Sådan lejer du udstyr

I de fleste tilfælde er DME udstyr lejet, ikke købt, medmindre det er lavet specifikt til dig. Processen for berettigelse er den samme som for køb af DME. Efter at have besøgt lægen for at få en bestilling, kan du tage recepten på DME med til en godkendt leverandør for at leje udstyret.

Husk, at Medicare Advantage-planer kan have specifikke lejekrav, såsom at bruge en leverandør i netværket eller leje et bestemt enhedsmærke eller producent. Du kan tjekke med din plan for at finde ud af, hvad de specifikke regler er for dækning.

Sådan køber du udstyr

Medicare Part B betaler for de dækkede udgifter til udstyr. Her er de trin, du skal tage for at købe udstyr:

• Gå til et personligt lægebesøg, hvor din læge vil skrive en ordre til DME.
• Tag ordren til en Medicare-godkendt DME-leverandør.
• Afhængigt af produktet, spørg leverandøren, om de vil levere det til dit hjem.
• Find ud af, om Medicare kræver forudgående tilladelse til din DME.

Medicare Advantage-planer kan have specifikke krav baseret på individuelle planer og regioner. Nogle planer kræver muligvis, at du:

• købe specifikke mærker eller producenter af DME
• betale selvrisiko, før DME er dækket
• besøge udbydere i netværket for at få forsyninger
• få forudgående tilladelse

Kontakt din Medicare Advantage-plan direkte for at spørge, hvad der er dækket, og om de tilhørende omkostninger.

Hvad er omkostningerne?

Omkostningerne ved DME afhænger af et par forskellige faktorer som den type plan, du har (oprindelig Medicare vs. Medicare Advantage), om du gerne vil købe eller leje, om du bruger Medicare-godkendte udbydere, og endda hvor du bor.

Medicare kræver, at du køber alle DME-forsyninger fra udbydere, der accepterer overdragelse. De, der accepterer at “acceptere overdragelse”, har underskrevet aftaler om, at de vil acceptere de satser, der er fastsat af Medicare. Dette holder omkostningerne lave både for dig og for Medicare.

Hvis du køber eller lejer forsyninger fra en ikke-deltagende udbyder, skal du muligvis betale et højere beløb, som Medicare ikke vil tilbagebetale. Undgå at bruge ikke-godkendte leverandører undtagen under visse særlige omstændigheder, såsom en nødsituation. Kontroller altid med en leverandør, at de accepterer opgaven først.

Del A

Medicare Part A dækker hospitalsophold, hospicepleje og begrænset hjemmepleje og kvalificeret plejecenter. Hvis der kræves DME-forsyninger under dit ophold på nogen af ​​disse faciliteter, forventer Medicare, at udbyderen betaler for disse omkostninger baseret på dine del A-fordele.

Del B

Støtteberettigede DME-omkostninger er dækket under Medicare Part B fra en godkendt udbyder, der accepterer opgaven. Uanset om du lejer eller køber udstyr, betaler Medicare 80 procent af omkostningerne, efter du har opfyldt din selvrisiko. Du betaler derefter 20 procent medforsikring og dine månedlige præmieomkostninger.

I 2020 er selvrisikoen $198, og den månedlige præmie er $144,60 for de fleste mennesker. Medmindre du har tillægsforsikring, såsom Medigap, betaler du restbeløbet eller 20 procent for alle dækkede DME-produkter.

Medicare Advantage

Medicare Advantage-planer dækker også mindst de samme DME-produkter som originale Medicare. Der kan dog være forskelle i omkostninger og begrænsninger på udbydere. Disse planer tilbyder muligvis flere produkter, men dine muligheder for at købe kontra leje kan være forskellige baseret på specifikke planregler.

Kontakt din plan vedrørende dine DME-behov og spørg om omkostninger og dækning. Hvis du bor i flere stater i løbet af året, så spørg om produktservice og leveringsmuligheder for at undgå huller eller højere omkostninger med service. Hvis du skifter abonnement, skal du kontrollere, at dit udstyr er dækket, før du skifter for at undgå ekstra omkostninger eller dækningshuller.

Medigap

Medigap er en supplerende forsikring, du kan købe for at hjælpe med at betale co-assurance og copayment omkostninger, der ikke er dækket af original Medicare. Da Medicare Part B betaler 80 procent af dækkede DME-omkostninger, kan en Medigap-plan være en god mulighed for at hjælpe med at betale noget af eller hele resten af ​​dine DME-produkter.

Der er 10 tilgængelige planer, og dækning og omkostninger varierer efter plan. Vælg den bedste plan for dig baseret på dine medicinske behov og budget.

Medigap-planer begynder ikke at betale for egenbetalingsydelser som de 20 procent, du skylder for DME, før du opfylder dine oprindelige Medicare (Del A og Del B) præmier og fradrag.

Hvad hvis jeg skal indgive et krav om refusion?

Det er sjældent, at du selv skal anmelde et DME-produkt eller -leverance. DME-udbyderen vil indgive krav for dine forsyninger, hvis du har original Medicare.

Alle krav skal indgives inden for 1 år efter leje eller køb, for at Medicare kan refundere det. Du kan finde mere information her om processen med at indgive et krav.

Tjek dine Medicare Summary Notice-erklæringer for at sikre, at udbyderen har indgivet kravet. Hvis din udbyder ikke har indgivet et krav, kan du ringe og bede dem om at anmelde. Hvis tiden er ved at løbe ud på din 1-års grænse, kan du indgive et krav ved at bruge formularen Patientanmodning om medicinsk betaling.

Du kan også ringe til 800-MEDICARE eller besøge Medicare.gov for at få hjælp med spørgsmål om indgivelse af et krav eller andre spørgsmål om DME-produkter.

Originale Medicare- og Medicare Advantage-planer betaler for dækkede DME-produkter og -forsyninger, så længe du opfylder berettigelseskravene. Medicare Advantage-planer kan tilbyde flere muligheder for DME-produkter, men omkostninger og dækning varierer efter plan og region. En Medigap-plan kan hjælpe med at kompensere for omkostningerne ved din coinsurance fra originale Medicare.

Selvom størstedelen af ​​DME-produkterne er lejet, kan du have mulighed for at købe udstyr baseret på det specifikke produkt og din forsikring.

For at DME er omfattet, skal det være:

• til medicinske formål og bruges derhjemme
• genanvendelig og holder mindst 3 år
• lejet eller købt fra Medicare-godkendte udbydere eller Medicare Advantage-planudbydere i netværket

Du kan kontakte dit lokale State Health Insurance Assistance Program (SHIP) for at få flere oplysninger om, hvad der er dækket, og hvordan du får et DME-produkt fra en leverandør i dit område.