Oversigt
Hvad er familiær adenomatøs polypose (FAP)?
Familiær adenomatøs polypose (FAP) er en sjælden, arvelig tilstand, hvor en person udvikler adskillige præcancerøse polypper kaldet adenomer i tyktarmen (tyktarm og endetarm).
Polypper udvikler sig i teenageårene eller begyndelsen af 20’erne. Antallet af polypper varierer fra under 100 til tusindvis, og med stigende alder bliver polypperne større og mere problematiske. Til sidst vil et eller flere af disse adenomer blive kræftfremkaldende.
Uden behandling har patienter med FAP en næsten 100 % livstidsrisiko for kolorektal cancer. Chancen for at udvikle tyktarmskræft stiger med alderen; den gennemsnitlige alder, hvor mennesker får konstateret kræft, er 39.
Symptomer og årsager
Hvad forårsager familiær adenomatøs polypose (FAP)?
FAP forekommer hos 1 ud af 10.000 mennesker. Det er forårsaget af mutationer i APC-genet, der interfererer med funktionen af det protein, der er lavet af genet. Dette tillader celler at vokse på en ukontrolleret måde og disponerer dem for at blive kræftformer. De fleste patienter med FAP arvede en mutation i APC fra en af deres forældre, som også var ramt af FAP. Omkring 25 % af tiden sker mutationen, når en patient bliver undfanget, og i dette tilfælde er der ingen familiehistorie med FAP hos forældrene.
Fordi patienter, der er født med en APC-mutation, har mutationen i hver celle i deres tyktarm, udvikler de hundreder og endda tusindvis af disse potentielt præcancerøse adenomer. Fordi mutationen er i hver celle i patientens krop, er andre organer modtagelige for vækster, enten godartede eller ondartede.
Disse andre organer omfatter:
- Knogler (osteomer er godartede knogletumorer, der normalt påvirker kraniet og kæben).
- Munden (ubrudte tænder, ekstra tænder og odontomer [benign tumors]).
- Nethinden i øjnene (medfødt hypertrofi af retinalt pigmentepitel [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Det bløde væv (tumorer såsom epidermoide cyster og fibromer på huden).
- Fibrøst væv, såsom i ar (desmoid-tumorer).
- Maven. Omkring 90 % af patienter med FAP vil have polypper i maven. De mest almindelige mavepolypper er benigne fundic kirtelpolypper. Mavekræft udvikler sig lejlighedsvis fra mavepolypper (mindre end 2 % af tiden).
- Duodenum (den første del af tyndtarmen). Næsten alle patienter, der har FAP, vil udvikle polypper i tolvfingertarmen, og en lille procentdel af disse patienter kan have tolvfingertarmskræft som følge heraf.
- Tyndtarmen. Nogle gange udvikles polypper i tyndtarmen og meget lejlighedsvis bliver disse til kræftformer. Dette er meget sjældent.
- Skjoldbruskkirtel. Kræft i skjoldbruskkirtlen er mere almindelig hos patienter med FAP end den generelle befolkning og dobbelt så almindelig hos kvinder end mænd. Det er en meget godartet udgave af kræften (papillær kræft) og er næsten altid helbredt.
- Hjernen. De mest almindelige hjernekræftformer i FAP omfatter medulloblastom, astrocytom og ependymom. Disse er sjældne, selv i FAP. FAP og hjernekræft er en type Turcots syndrom.
Desmoid tumorer
Desmoid-tumorer er overvækst af fibrøst væv, som er sjældne i den generelle befolkning, men som forekommer hos 15 % af patienter med FAP. Nogle gange udvikles hårde hvide plader af desmoidvæv, hvilket forårsager problemer uden at være en tumor. Yderligere 15 % af patienterne får denne version. 50% af desmoid-tumorer vokser inde i maven, 45% i bugvæggen og 5% uden for maven i alt. Inde i maven følger de generelt en abdominal operation og har en tendens til at vokse rundt om arterierne (blodkarrene) til tarmen. Det gør det svært eller umuligt at fjerne dem, medmindre en stor del af tyndtarmen også fjernes. Selv efter at de er fjernet, har desmoid-tumorer en tendens til at komme tilbage.
Desmoid sygdom er den næsthyppigste dødsårsag hos patienter, der har FAP.
Risikoen for desmoid-tumorer varierer. Risikofaktorer omfatter:
- En familiehistorie med desmoid-tumorer (andre medlemmer af familien har desmoid-tumorer).
- Kvinde køn.
- Har Gardners syndrom.
- At have en APC-mutation ud over kodon 1400 (en enhed af genetisk kode).
Desmoider tildeles et stadium, afhængigt af deres størrelse, de symptomer, de forårsager, og den hastighed, hvormed de vokser:
- Stadie I desmoider behøver normalt ikke at blive behandlet eller behandles med sulindac (Clinoril®), et antiinflammatorisk lægemiddel.
- Desmoider i trin II behandles sædvanligvis enten med sulindac alene eller i kombination med et østrogenblokerende lægemiddel som raloxifen (Evista®).
- Desmoider i trin III behandles med mild kemoterapi.
- Stage IV desmoider behandles med ekstrem kemoterapi.
Fordi 80 % af FAP-associerede desmoider udvikler sig inden for tre år efter en abdominal operation, bør patienter, der har høj risiko for desmoider, udsætte eller undgå operationen. Laparoskopisk kirurgi (operation udført gennem meget små “nøglehuls”-snit i maven), kan minimere traumer og reducere risikoen for desmoid-tumorer.
Desmoids sygdom bliver mildere, efterhånden som patienterne bliver ældre. Hos omkring 12 % af patienterne forsvinder desmoiderne helt af sig selv. Desværre er sygdommen dødelig hos 7% af patienter med desmoider.
Hvordan nedarves familiær adenomatøs polypose (FAP)?
FAP nedarves på en “autosomal dominant” måde:
- Alle har to kopier af APC-genet.
- Mennesker, der har FAP, har en mutation (ændring) i en kopi af APC-genet.
- Kopien af genet med mutationen kan videregives til fremtidige generationer.
- Chancen for, at et barn af en person med FAP vil arve kopien af genet med mutationen er 50 %.
Folk, der er diagnosticeret med FAP, bør fortælle deres familiemedlemmer om deres diagnose og opmuntre dem til at gennemgå genetisk rådgivning. Denne evaluering inkluderer deres personlige historie, familiehistorie og genetisk testning for APC-genmutationen. Patienten vil også modtage anbefalinger til at holde familien sund og forebygge kræft.
Diagnose og test
Hvordan diagnosticeres familiær adenomatøs polypose (FAP)?
En læge kan have mistanke om FAP, når der findes flere adenomatøse polypper i patientens mave-tarmkanal.
Enhver, der har mere end 20 adenomatøse polypper i deres tyktarm, bør have genetisk testning og genetisk rådgivning. Genetisk testning bruger blod eller en kindpodning til at opnå DNA, som derefter testes for at afgøre, om der er en APC-genmutation. Når en mutation er identificeret i et individ, kan hans eller hendes familiemedlemmer screenes for denne mutation. Patienter og familier med FAP vil drage fordel af at tilmelde sig et arveligt tyktarmskræftregister.
Ledelse og behandling
Hvordan behandles familiær adenomatøs polypose (FAP)?
Fordi FAP ikke kan helbredes, er formålet med behandlingen at forebygge kræft og bevare en sund, upåvirket livsstil for patienten.
Mennesker, der har FAP, vil have brug for undersøgelser af mave-tarmkanalen og andre udsatte organer resten af deres liv. De vil modtage lægehjælp af et sundhedsteam, der kan omfatte:
- Gastroenterologer (specialister i sygdomme i fordøjelsessystemet).
- Kolorektale og almene kirurger.
- Endokrinologer (specialister i stofskifte og sygdomme i det endokrine system).
- Primærlæger.
- Genetikere.
- Genetiske rådgivere.
- Onkologer (kræftspecialister).
Patienter med FAP diagnosticeres enten ved symptomer, hvis de ikke har nogen familiehistorie til at advare dem om deres risiko, eller på screening, hvis de er i en familie, der er ramt af FAP, eller er blevet identificeret ved en positiv genetisk test. Symptomatiske patienter har høj risiko for kræft og skal normalt opereres relativt hurtigt. Screenede patienter har ingen symptomer, og behandlingstidspunktet afhænger af, hvor alvorlig FAP er.
Børn, der har arvet APC-mutationen, starter normalt årlig koloskopi, når de er 10 eller 11. Børn, der har FAP og udvikler tyktarmssymptomer, såsom blod i afføring, mavesmerter og/eller diarré, kontrolleres med det samme. Undersøgelse af maven og tolvfingertarmen starter normalt mellem 20 og 25 år.
Kirurgi
Kirurgi er standardbehandlingen til forebyggelse af tyktarmskræft i FAP. Timingen og typen af tyktarmsoperation afhænger af antallet og størrelsen af polypperne i tyktarmen. Hvis patienten ikke har et stort antal tyktarmspolypper, kan operation først anbefales senere i hans eller hendes liv.
Hvis der er for mange polypper, eller hvis de vokser for hurtigt til at blive kontrolleret med koloskopi, kan det være nødvendigt at fjerne tyktarmen og/eller endetarmen med en operation. Tarmen rekonstrueres ved at forbinde tyndtarmen med endetarmen (en ileorektal anastomose) eller lave en J-pose ud af tyndtarmen for at erstatte endetarmen, så patienten kan undgå at få en permanent stomi (pose). Selvom udsigten til operation kan være forstyrrende, er det vigtigt at indse, at uden den er risikoen for tyktarmskræft meget høj.
Timingen og valget af tyktarmsoperation afhænger af flere faktorer, men især antallet og størrelsen af polypperne. Laparoskopisk kirurgi har gjort fjernelse af tyktarmen mindre smertefuld og mindre invaliderende.
Laparoskopisk kirurgi udføres gennem meget små “nøglehuls”-snit i maven. Et laparoskop – et lille, teleskoplignende instrument, der indeholder et kamera – placeres gennem et snit nær navlen for at se indersiden af maven. Operationen udføres ved hjælp af instrumenter placeret via disse små snit. Selv efter operationen kontrolleres den resterende tarm hvert år.
Medicin
Medicin kan også reducere belastningen af polypper i tyktarmen og endetarmen. Dette er kendt som kemoprævention, og det er ordineret til udvalgte patienter af en ekspert i kemoprævention.
To medikamenter – sulindac (Clinoril®) og celecoxib (Celebrex®) – har vist sig at reducere antallet af kolorektale polypper og forsinke tidspunktet for den første operation. Disse medikamenter kan også kontrollere polypper i posen eller endetarmen efter operationen eller behovet for yderligere operationer. Disse medikamenter forhindrer dog ikke behovet for koloskopi og har ikke vist sig at forhindre tyktarmskræft.
Endoskopi af øvre gastrointestinal
Da adenomatøse polypper kan udvikle sig i tolvfingertarmen, bør en øvre endoskopi sammen med en biopsi (fjernelse af celler eller væv til undersøgelse) af polypperne udføres begyndende omkring 20-års alderen og derefter hvert 1-3 år. I en øvre endoskopi bruger en læge et endoskop (et langt, tyndt, fleksibelt instrument på ca. 1/2 tomme i diameter) til at undersøge indersiden af det øvre fordøjelsessystem.
Hvis patienten har et stort antal polypper i tolvfingertarmen, kan operation for at forebygge tolvfingertarmskræft anbefales. Duodenum fjernes og tarmkanalen forbindes internt igen. Patienter med fremskreden stadium duodenal polypose kan behandles med celecoxib.
Den øverste del af maven kan blive dækket af tykke bunker af polypper af forskellige typer. I dette tilfælde skal en øvre endoskopi og fjernelse af mavepolypperne muligvis udføres hver 3.-6. måned for at sikre, at kræft ikke udvikler sig. Hvis der findes kræft eller højgradig dysplasi (unormal vækst) i mavepolypose, anbefales fjernelse af maven og genopkobling af tarmkanalen.
Skjoldbruskkirtel
Skjoldbruskkirtlen kontrolleres hvert år med en ultralydsskanning på diagnosetidspunktet eller i midten af teenageårene, alt efter hvad der er tidligere. Abnormiteter i skjoldbruskkirtlen, såsom cyster eller forkalkninger (hærdninger), biopsieres normalt på tidspunktet for ultralyd. Hvis der opdages kræft, fjernes skjoldbruskkirtlen, og skjoldbruskkirtlens funktion erstattes med medicin.
Discussion about this post