Medicare og påkrævede henvisninger: Hvad du behøver at vide

Du behøver normalt ikke en henvisning til specialister, hvis du har original Medicare.
Selvom du ikke har brug for en henvisning, skal du sikre dig, at lægen er tilmeldt Medicare.
Nogle Medicare Advantage-planer kan kræve henvisninger.

Nogle gange, for at se en specialist, kan et forsikringsselskab bede dig om at få en skriftlig ordre – kendt som en henvisning – fra din primære udbyder.

Original Medicare kræver normalt ikke en henvisning, men Medicare Advantage-planer kan muligvis.

Find ud af, hvad du har brug for at vide om henvisninger under Medicare, og hvad du ellers skal tjekke, før du laver din næste lægebesøg.

Medicare og påkrævede henvisninger: Hvad du behøver at vide — Andrés Benitez/Westend61/Offset Images

Kræver Medicare henvisninger?

Ofte kræver forsikringsselskaber, at du har en henvisning, som er en skriftlig ordre fra din primærlæge, før de betaler for en specialists behandling.

Selvom Medicare ikke kræver henvisninger som en generel regel, kan visse situationer kræve en specifik ordre fra din primære udbyder.

Hvilke Medicare-planer kræver henvisninger?

Original Medicare (del A og B) kræver ikke henvisninger til specialistbehandling. Men hvis du har del A- eller del B-dækning gennem en Medicare Advantage-plan (del C), kan du have brug for en henvisning, før du ser en specialist.

Her er henvisningskravene for hver sektion af Medicare:

Medicare del A. Del A er den del af Medicare, der dækker hospitalsindlæggelse og indlæggelsesomkostninger og behandlinger. Når du har Medicare Part A som en del af original Medicare og ikke gennem en Medicare Advantage-plan, kræves ingen henvisninger til specialistbehandling.

Medicare del B. Del B er den ambulante del af Medicare. Når del B er en del af original Medicare, er du ikke forpligtet til at få en henvisning fra din primære læge for at se en specialist.

Medicare del C (Medicare Advantage). Fordelsplaner tilbydes af private forsikringsselskaber, og de dækker både de indlagte og ambulante udgifter til Medicare del A og B, plus andre valgfri tjenester. Selvom disse planer er beregnet til at give dig flere valgmuligheder i din lægebehandling, kommer de ofte også med flere begrænsninger. Flere typer Medicare Advantage-planer kræver henvisninger til specialistbehandling eller visse andre tjenester.

Medicare del D. Del D er den del af Medicare, der betaler for din receptpligtige medicin. Disse planer er ikke obligatoriske, men de kan hjælpe med at kompensere for udgifterne til din medicin. Dækket medicin er baseret på niveauer og andre regler fastsat af planen og forsikringsselskabet. Hver medicin kræver en læges ordre, men henvisninger er ikke nødvendige for del D-dækning.

Medicare supplement (Medigap). Medigap-planer blev oprettet for at hjælpe med at dække udgiftsomkostninger, som du muligvis står tilbage med, efter at din grundlæggende Medicare-dækning har betalt sin del af dine lægeudgifter. Medigap-planer dækker kun omkostninger for original Medicare, ikke yderligere eller valgfri tjenester. Henvisninger er ikke en del af Medigap.

Hvilke typer Medicare Advantage-planer kræver henvisninger?

Medicare Advantage-planer administreres af private forsikringsselskaber, og de typer planer, de tilbyder, varierer.

Generelt er Medicare Advantage-planer opdelt i flere typer, hver med deres egne regler om henvisninger. Nedenfor er en liste over nogle af de mest almindelige typer af Medicare Advantage-planer og deres regler for henvisninger:

Health Maintenance Organization (HMO) planer

HMO-ordninger er private forsikringsordninger, der normalt begrænser, hvor du kan modtage lægehjælp til et bestemt netværk, med undtagelse af akut og akut behandling. Nogle HMO-planer kan give dig mulighed for at modtage pleje uden for dit netværk, men disse tjenester kan koste dig mere.

Disse planer kræver også normalt, at du vælger en primær læge i planens netværk og modtager henvisninger fra denne læge til enhver specialistbehandling. De fleste HMO-planer gør nogle få undtagelser for mere standardspecialydelser, såsom mammografi.

Planer for Preferred Provider Organization (PPO).

PPO-planer ligner HMO-planer, idet de tilbydes af private forsikringsselskaber og giver den bedste dækning, når du holder dig til læger og hospitaler inden for planens udpegede netværk.

Den store forskel er, at PPO-planer ikke kræver, at du vælger en bestemt primærlæge, og de kræver ikke henvisninger til specialistbehandling.

Som med HMO-planer betaler du mindre for at se specialister inden for din plans netværk end dem, der er uden for netværket.

Private Fee-for-Service (PFFS) planer

PFFS-planer er private planer, der generelt tilbyder større fleksibilitet end nogle andre Medicare Advantage-planer. De har også faste priser, hvilket betyder, at planen kun betaler et vist beløb for hver tjeneste.

Det er op til hver enkelt læge eller udbyder at acceptere denne sats for deres kompensation. Ikke alle læger vil dog acceptere denne sats, eller de accepterer måske planens sats for nogle tjenester og ikke andre.

Mens PFFS-planer er mere restriktive for udbydere med hensyn til de gebyrer, de kan betales, er de generelt mere afslappede for medlemmer. Disse typer af planer kræver normalt ikke, at du vælger en primær plejeudbyder, holder dig til et bestemt udbydernetværk eller får henvisninger til specialistbehandling – så længe dine læger accepterer at acceptere den faste sats, som planen tilbyder.

Special Need Plans (SNP’er)

SNP’er er en type privat forsikringsplan, der tilbydes til personer med meget specifikke sygdomme eller medicinske tilstande. Plandækning er oprettet for at imødekomme medlemmernes behov baseret på deres særlige helbredstilstand.

Disse planer kræver normalt, at du vælger en primær læge og får henvisninger til enhver specialistbehandling.

Hvad sker der, hvis du har brug for en henvisning?

Hvis du har brug for en henvisning til en specialist, er det første skridt at besøge din primærlæge.

En henvisning til specialpleje er nogle gange påkrævet, når du har en sygdom eller helbredstilstand, der kræver specialiseret, præcis pleje. Betingelser, der kan omfatte henvisninger til en specialist omfatter:

neurologiske lidelser
hjerteproblemer
Kræft

Sådan får du en henvisning, hvis du har en Medicare-plan, der kræver en

Hvis du har brug for en henvisning, kan du forvente at tage følgende skridt:

Din primærlæge vil diskutere din tilstand med dig, og hvilken behandling det kan indebære.
Din læge vil foreslå, at du ser en specialist for at imødekomme dine behov.
Du vil blive tilbudt forslag eller valg til specialister med instruktioner om, hvordan du laver udnævnelsen. Din udbyder kan også lave aftalen for dig.
Din læge kan fortælle dig, hvad du kan forvente af denne aftale.
Hvis du beslutter dig for at gå videre med specialistbehandling, skal din læge give dig en skriftlig plan, der beskriver, hvorfor du har brug for en henvisning til en specialist, eventuelle tests eller særlige instruktioner, du har brug for før din aftale, hvordan du bestiller tid, eller hvornår det er, hvis det er lavet til dig, og alle andre oplysninger, du måske har brug for at vide.
Lignende oplysninger vil også blive sendt til specialisten og din forsikringsplan.
Sørg for, at du ved, hvilke oplysninger din plan kræver for at godkende en henvisning, hvis det er nødvendigt. Bed din læge om at inkludere eventuelle ekstra oplysninger, der kan være nødvendige.

Original Medicare kræver normalt ikke henvisninger for at se en specialist.
Hvis du har en Medicare Advantage (del C) plan, skal du muligvis få en henvisning fra din læge.
Sørg altid for, at dine læger deltager i Medicare-programmet, før du bestiller en aftale.