Medicare Appeals: Hvordan processen fungerer, og hvornår den skal bruges

Hvad er en Medicare appel?

Som Medicare-medlem har du visse beskyttede rettigheder til at sikre adgang til den sundhedspleje, du har brug for.

En af dem er retten til at handle, hvis du er uenig i en Medicare-dækningsbeslutning. Dette kaldes en appel, og du kan bruge den til bekymringer om hver del af Medicare, herunder:

• Medicare Part A, som er hospitalsforsikring

• Medicare Part B, som er sygeforsikring

• Medicare Part C, også kaldet Medicare Advantage

• Medicare Part D, som er receptpligtig medicindækning

Du kan bruge en appel i et par forskellige situationer, såsom nægtelse af dækning for en test eller tjeneste, eller hvis du bliver opkrævet et forsinkelsesgebyr, som du mener er forkert.

Uanset situationen, bliver du nødt til at bevise din sag over for Medicare.

Det betyder, at du skal indsamle dokumenterede beviser fra din læge eller andre sundhedsudbydere, der understøtter din grund til at appellere. Du sender dette til Medicare sammen med din appelformular.

Klageprocessen har fem niveauer. Hvert niveau er en anden gennemgangsproces med en anden tidsplan. Du skal anmode om en appel på hvert niveau.

Hvis din appel er vellykket på det første niveau, eller hvis du er enig i Medicares begrundelse for at afvise din appel, kan du stoppe der. Men hvis din appel blev afvist, og du ikke er enig i begrundelsen, kan du gå videre til næste niveau.

Hvornår vil jeg anke?

Der er to hovedtider, hvor du kan indgive en Medicare-appel:

• når Medicare nægter eller afslutter din dækning for en tjeneste eller vare
• hvis du er blevet opkrævet en bøde, der er blevet tilføjet til dine månedlige præmier

Nægtelse af dækning

Du kan indgive en appel, hvis Medicare har truffet en beslutning om din dækning, som du mener er fejlagtig. Hvis din klage får medhold, vil afgørelsen blive omgjort eller ændret.

Tidspunkter, hvor du kan appellere, omfatter situationer, hvor:

• Du blev nægtet forudgående tilladelse til en vare, service eller recept, som du mener burde være dækket.
• Du blev nægtet dækning for en vare, service eller recept, du allerede har modtaget og mener burde være dækket.
• Du blev opkrævet et højere beløb for en dækket vare, service eller recept, end du tror er korrekt.
• Din plan stoppede med at betale for en vare, service eller recept, som du mener stadig er nødvendig.
• Du blev pålagt en bøde for sen tilmelding, men havde tidligere dækning.
• Du blev vurderet til et indkomstrelateret månedlig justeringsbeløb (IRMAA), som du ikke mener er korrekt.

Der er et par grunde til, at Medicare kan nægte din dækning, herunder:

• Din vare, service eller recept er ikke medicinsk nødvendig.
• Du opfylder ikke berettigelseskravene for at få varen, ydelsen eller recepten dækket.
• Medicare dækker aldrig varen, ydelsen eller recepten.

Du vil ikke være i stand til at få dækning, selv med en appel, hvis det er noget Medicare aldrig dækker.

Men hvis du mener, at din vare, service eller test er medicinsk nødvendig, eller at du opfylder kravene, kan du klage. Din appel vil indeholde årsagen til, at du mener, at Medicare har truffet den forkerte dækningsbeslutning.

Eksempel 1

Lad os sige, at du modtog fysioterapi og fik en meddelelse om, at Medicare ikke længere ville dække det. I dette tilfælde kunne Medicare have konkluderet, at din fysioterapi ikke længere var medicinsk nødvendig.

Hvis du og din læge mener, at du stadig har brug for fysioterapi, kan du få din læge til at bekræfte medicinsk nødvendighed. Du skal levere dette dokument, når du indgiver klagen.

Eksempel 2

Der er nogle tests, screeninger og forebyggende pleje, som Medicare dækker 100 procent, når du opfylder visse krav.

Lad os sige, at du har fået din årlige influenza-indsprøjtning, som typisk er fuldt dækket. Du modtog senere en regning på 20 procent del B medforsikringsbeløbet. Du kan anke anklagen. Du skal bevise, at du opfyldte kravene for, at vaccinen er 100 procent dækket.

Straffe

Du kan også klage over afgørelser, der påvirker dine månedlige præmier. Dette inkluderer eventuelle bøder for sen tilmelding, du blev opkrævet, da du tilmeldte dig del B eller del D.

Medicare opkræver en straf for sen tilmelding, hvis du ikke tilmelder dig del B eller del D, når du først er berettiget eller har tilsvarende tilstrækkelig dækning på plads.

Hvis du havde dækning fra en anden kilde, såsom en arbejdsgivers sundhedsplan, men du stadig blev opkrævet en forsinket straf, kan du appellere. Du skal bevise, at du havde en dækning, der var sammenlignelig med Medicare Part B eller Part D for at undgå disse sanktioner.

Din præmie kan også blive påvirket af et IRMAA-beløb, som du blev vurderet for del B eller del D. IRMAA’er er tilføjede tillæg, du betaler oven i din del B- eller del D-præmie. De tildeles baseret på din indkomst og ressourcer, som rapporteret på din selvangivelse fra 2 år siden.

Du kan appellere en IRMAA, hvis du mener, at Medicare ikke vurderede din indkomst nøjagtigt.

Hvad er processen for at indgive en klage?

Du har 120 dage fra et Medicare-afslag eller en straf til at indgive en appel.

Medicare vil give dig besked skriftligt, hvis din dækning er blevet nægtet, eller du er blevet idømt en straf. Den meddelelse, du modtager, vil fortælle dig, hvilke skridt du kan tage for at indgive en appel.

I nogle få tilfælde vil du indgive det, der kaldes en hurtig appel. Hurtige appeller gælder, når du får besked om, at Medicare ikke længere dækker pleje, dvs.

• på et hospital
• på et dygtigt plejehjem
• på et rehabiliteringssted
• på hospice
• af et hjemmeplejebureau

Du kan appellere denne meddelelse, hvis du mener, at du bliver udskrevet for tidligt.

Din meddelelse vil fortælle dig, hvordan du kontakter din stats begunstigede og familiecentrerede plejekvalitetsforbedringsorganisation (BFCC-QIO). BFCC-QIO vil underrette faciliteten om din appel og vil gennemgå din sag.

I tilfælde af et hospital vil BFCC-QIO have 72 timer til at træffe sin beslutning. Et hospital kan ikke udskrive dig, mens din sag bliver gennemgået af BFCC-QIO.

Hvis det drejer sig om plejefaciliteter eller andre døgninstitutioner, vil du modtage et varsel mindst 2 dage før din dækning ophører. BFCC-QIO skal træffe sin beslutning inden udgangen af ​​arbejdsdagen, før du skal udskrives.

For alle andre appeller skal du gennemgå standardklageprocessen, som vi gennemgår herefter.

Du har modtaget en officiel meddelelse

Der er et par forskellige meddelelser, du muligvis modtager fra Medicare, som ville sætte gang i en appel. Nogle almindelige meddelelser omfatter:

• Forhåndsmeddelelse fra modtageren om ikke-dækning (ABN). Et ABN fortæller dig, at en vare, service eller recept ikke vil være dækket eller ikke længere vil være dækket.
• Skilled Nursing Facility Advance Beneficiary Notice (SNF ABN). Et SNF ABN fortæller dig, at Medicare ikke længere vil dække dit ophold på et kvalificeret plejecenter. Du vil altid modtage denne meddelelse mindst 2 dage før din dækning ophører.
• Forudgående meddelelse om gebyr for service. Denne meddelelse fortæller dig, at du vil blive debiteret for en tjeneste, som du har modtaget eller vil modtage.
• Meddelelse om udelukkelse fra Medicare-ydelser. Denne meddelelse informerer dig om, at en tjeneste ikke er dækket af Medicare.
• Meddelelse om afslag på lægedækning (integreret afslagsmeddelelse). Denne meddelelse fortæller dig, at hele eller dele af en tjeneste ikke vil være dækket af Medicare. Denne meddelelse bruges af Medicare Advantage-planer.
• Hospitalsudstedt meddelelse om ikke-dækning (HINN). En HINN fortæller dig, at dit hospitalsophold ikke længere vil være dækket af Medicare.
• Meddelelse om ikke-dækning af Medicare. Dette fortæller dig, at Medicare ikke længere vil dække din indlæggelsesbehandling fra en kvalificeret plejefacilitet, rehabiliteringsfacilitet, hospice eller hjemmeplejebureau.
• Medicare resumé meddelelse. Dette viser dig alle dine seneste Medicare regninger og krav. Det vil vise dig, hvad Medicare har betalt, og hvad du har betalt for de tjenester, du har modtaget.
• Indledende IRMAA-bestemmelse. En IRMAA-bestemmelse lader dig vide det beløb, du skal betale, baseret på din indkomst eller ressourcer, ud over din månedlige del B- og Del D-præmie.

Indledning af en appel

Du skal appellere inden for 120 dage efter at have modtaget meddelelsen om den ikke-dækkede tjeneste. Meddelelsen, du modtager, vil fortælle dig, hvilken formular du skal udfylde, og adressen du skal sende den til.

Generelt udfylder du et:

• Formular til genbestemmelsesanmodning, når du appellerer en afgørelse truffet om Medicare del A eller B

• Anmodningsformular til bestemmelse af modeldækning, når du appellerer en afgørelse truffet om Medicare Part D

• planspecifik formular, hvis du appellerer en afgørelse truffet af din Medicare Advantage-planudbyder

Uanset hvilken formular du udfylder, skal du inkludere visse oplysninger om dit krav, herunder:

• dit navn
• dit Medicare-nummer
• hvilken udækket vare eller tjeneste du appellerer
• oplysninger om, hvorfor du mener, at ydelsen skal være dækket
• ethvert bevis, du har til støtte for din påstand

Du kan også sende et brev til Medicare med de samme oplysninger. Din læge eller andre sundhedsudbydere bør være i stand til at hjælpe dig med at få understøttende beviser. Dette kan omfatte ting som:

• test resultater
• diagnoser
• certificeringer

Sørg for at skrive dit navn og Medicare-nummer på alle de oplysninger, du sender. Du bør modtage et svar inden for 60 dage efter afsendelse af din klageanmodning.

Appelniveauer

Der er fem niveauer af Medicare-appelprocessen.

Det første niveau kaldes redebestemmelse. Det er her din første appelanmodning vil gå. Genbestemmelse varetages af Medicares administrative entreprenør. De vil gennemgå alle de oplysninger, du har sendt, og afgøre, om de skal dække din vare, service eller recept.

Du kan stoppe processen på niveau 1 eller fortsætte, hvis du stadig er uenig i Medicares beslutning. De andre niveauer er:

• Genovervejelse. På niveau 2 gennemgår en kvalificeret uafhængig entreprenør din klage. Du skal udfylde en anmodning om fornyet overvejelse og inkludere en detaljeret beskrivelse af årsagen til, at du er uenig i beslutningen på niveau 1. Du modtager disse resultater inden for 60 dage.
• Indgivelse af klage til forvaltningsretsdommeren (ALJ). På niveau 3 har du chancen for at fremlægge din sag for en dommer. Du skal udfylde en anmodningsformular, der beskriver, hvorfor du er uenig i din beslutning på niveau 2. Din appel vil kun blive hævet til niveau 3, hvis den når et fastsat dollarbeløb.
• Office of Medicare Hearings and Appeals gennemgang. Ankenævnet vil gennemgå ALJ-afgørelsen truffet på niveau 3. Du kan anmode om dette ved at udfylde en formular og sende den til nævnet. Hvis bestyrelsen ikke behandler din sag inden for 90 dage, kan du gå til niveau 5.
• Føderal domstol (retlig). Du skal bestride et fastsat beløb for at få din appel behandlet af en føderal domstol. Dette er det endelige appelniveau.

• Du har ret til at klage over Medicares afgørelser om din dækning.
• Du skal fremlægge bevis for, at din ikke-dækkede vare, service eller test skal være dækket, eller at en straf er forkert.
• Du kan få en hurtig appel, hvis Medicare holder op med at dække dit ophold på et hospital, kvalificeret sygeplejerske eller anden indlæggelse.
• Du vil høre en afgørelse om din klage inden for 60 dage.