Forstå Medicare-refusion og krav

Hvordan fungerer Medicare refusion?

Centrene for Medicare og Medicaid (CMS) fastsætter refusionssatser for alle medicinske tjenester og udstyr, der er dækket af Medicare. Når en udbyder accepterer overdragelse, accepterer de at acceptere Medicare-etablerede gebyrer.

Udbydere kan ikke fakturere dig for forskellen mellem deres normale takst og Medicare fastsatte gebyrer. Størstedelen af ​​Medicare-betalinger sendes til udbydere af del A- og del B-tjenester.

Husk, at du stadig er ansvarlig for at betale eventuelle copayments, co-assurance og selvrisiko, du skylder som en del af din plan.

Dernæst vil vi gennemgå, hvordan refusion fungerer med hver del af Medicare.

Medicare del A

Medicare Part A dækker hospitalsydelser, hospicepleje og begrænset hjemmepleje og kvalificeret sygepleje.

Alle dine del A-relaterede udgifter dækkes af Medicare, hvis du modtager dem gennem en deltagende udbyder, der accepterer Medicare-opgaven. Du er ansvarlig for din del, inklusive eventuelle egenbetalings-, selvrisiko- og coinsurance-omkostninger.

I nogle tilfælde skal du muligvis indgive et krav, hvis anlægget undlader at indgive kravet, eller hvis du modtager en regning fra en udbyder, fordi udbyderen eller leverandøren ikke deltager med Medicare.

Du kan kontrollere status for alle dine dækkede udgiftskrav på to måder:

• gennem Medicare oversigtsmeddelelsen, der sendes til dig hver 3. måned
• ved at logge ind på MyMedicare.gov for at se status for krav

Medicare del B

Medicare Part B dækker lægebesøg, ambulant pleje og forebyggende ydelser.

Nogle ikke-deltagende læger indgiver muligvis ikke et krav til Medicare og kan fakturere dig direkte for tjenester. Når du vælger en læge, skal du sørge for, at de accepterer Medicare-opgaven. Ikke-deltagende udbydere kan bede dig om at betale på forhånd og indgive et krav.

Medicare betaler ikke for tjenester uden for USA undtagen under særlige forhold som en nødsituation, når en amerikansk læge eller facilitet ikke er i nærheden. Medicare afgør disse sager på individuel basis, efter du har indgivet et krav.

Medicare vil betale for tjenester om bord på skibe i medicinske nødsituationer eller skadessituationer. Du kan indgive et krav, hvis du har del B, hvis lægen, der behandler dig, er autoriseret til at praktisere i USA, og hvis du er for langt væk fra en amerikansk facilitet, da nødsituationen opstod.

Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage eller Part C fungerer lidt anderledes, da det er privat forsikring. Ud over del A og del B dækning kan du få ekstra dækning som tandlæge, syn, receptpligtig medicin og meget mere.

De fleste virksomheder vil indgive krav om tjenester. Da Medicare Advantage er en privat plan, ansøger du aldrig om refusion fra Medicare for et udestående beløb. Du vil indgive et krav til det private forsikringsselskab for at få dig refunderet, hvis du er blevet faktureret direkte for dækkede udgifter.

Der er flere muligheder for del C-planer, herunder HMO og PPO. Hver plan har udbydere i netværket og uden for netværket. Afhængigt af omstændighederne, hvis du ser en udbyder uden for netværket, skal du muligvis indgive et krav for at blive refunderet af planen.

Sørg for at spørge planen om dækningsregler, når du tilmelder dig. Hvis du blev opkrævet for en dækket ydelse, kan du kontakte forsikringsselskabet for at spørge, hvordan du indgiver et krav.

Medicare del D

Medicare Part D eller receptpligtig medicin dækning ydes gennem private forsikringsordninger. Hver plan har sit eget sæt regler for, hvilke stoffer der er omfattet. Disse regler eller lister kaldes en formular, og hvad du betaler er baseret på et niveausystem (generisk, mærke, speciallægemidler osv.).

Apoteket (detaljhandel eller postordre), hvor du udfylder dine recepter, indgiver dine krav om dækket medicin. Du skal betale selvbetalingen og eventuel medforsikring. Hvis du selv betaler for en medicin, kan du ikke indgive et krav til Medicare. Eventuelle krav vil blive indgivet til din forsikringsudbyder.

hvornår man skal indgive krav om medicin

Årsager til, at du muligvis skal indgive et krav om del D-medicin omfatter:

• du har betalt for en vaccine, der er dækket
• du rejste uden for dit planområde og løb tør for medicin og måtte købe dem
• du fik medicin på en skadestue, ambulant operation eller klinik af et apotek uden for netværket under din “observationsstatus”
• du ikke havde adgang til din medicin på grund af en statslig eller føderal nødsituation eller katastrofe og måtte købe dem

I nogle tilfælde, hvis lægemidlet ikke er dækket, eller prisen er højere, end du forventer, skal du muligvis spørge planen om dækning.

Hvis du har betalt for en medicin, kan du anmode om en refusion ved at udfylde en anmodningsformular til modeldækning. Hvis du ikke har betalt for medicinen, kan du eller din læge bede din plan om en “dækningsbestemmelse” eller en undtagelse for at få medicinen dækket. Du kan også klage skriftligt for at få medicinen dækket.

Medigap

Medicare betaler for 80 procent af dine dækkede udgifter. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 procent ved at betale selvrisiko, copayments og co-assurance.

Nogle mennesker køber tillægsforsikring eller Medigap gennem privat forsikring for at hjælpe med at betale for nogle af de 20 pct. Der er 10 forskellige planer, der tilbyder forskellige dækningsmuligheder.

Medigap betaler kun for varer, der er godkendt af Medicare, og du kan ikke købe Medigap, hvis du har en Medicare Advantage-plan. Der er ingen netværksbegrænsninger med Medigap-planer. Hvis udbyderen accepterer opgaven, accepterer de Medigap.

Hvis du går til en udbyder, der accepterer Medicare-opgave, når kravet er indgivet til Medicare, kan saldoen blive betalt af din Medigap-plan. Husk at vise dit Medigap-kort sammen med dit Medicare-kort til din udbyder på servicetidspunktet.

Når Medicare har betalt sin andel, sendes saldoen til Medigap-planen. Planen vil derefter betale en del af eller det hele afhængigt af dine planfordele. Du vil også modtage en forklaring på fordele (EOB), der beskriver, hvad der blev udbetalt og hvornår.

Hvis du er blevet faktureret eller skulle betale forud, har du 1 år fra servicedatoen til at indgive et krav om refusion.

Typer af Medicare-godtgørelse

Lad os se på hovedtyperne af Medicare-udbydere for original Medicare (del A og B), og hvordan refusion fungerer.

Deltagende udbyder

De fleste udbydere falder ind under denne kategori. De har underskrevet en kontrakt med Medicare om at acceptere en opgave. De accepterer at acceptere CMS-fastsatte priser for dækkede tjenester. Udbydere vil fakturere Medicare direkte, og du behøver ikke at indgive et krav om refusion.

I sjældne tilfælde kan en udbyder mislykkes eller nægte at indgive et krav og kan fakturere dig direkte for tjenester; Men hvis de accepterer overdragelsen, er de ansvarlige for at indgive kravet. Hvis du har forsøgt at få udbyderen til at indgive et krav, og de nægter, kan du rapportere problemet ved at ringe til 800-MEDICARE eller Generalinspektørens svindelhotline på 800-HHS-TIPS.

Opt-out udbyder

Disse udbydere accepterer ikke Medicare og har underskrevet en kontrakt for at blive udelukket. Går du til en fravalgsudbyder, skal du betale for alle ydelser. Priserne kan være højere end Medicare-gebyrer, og du kan ikke indgive et krav om disse gebyrer, medmindre de er en del af akut lægehjælp. Du er ansvarlig for at betale udbyderen direkte.

Udbyderen bør give dig oplysninger om deres gebyrer. Det er en god idé at bekræfte, at en udbyder accepterer Medicare-opgaven for at undgå højere eller uventede gebyrer. Fravalgsudbydere er den mindste kategori. Et eksempel på en opt-out-udbyder er en psykiater, hvoraf mange ikke accepterer Medicare.

Ikke-deltagende udbyder

Hvis udbyderen ikke er en deltagende udbyder, betyder det, at de ikke accepterer opgaven. De kan acceptere Medicare-patienter, men de har ikke accepteret at acceptere den fastsatte Medicare-takst for tjenester.

Dette kan betyde, at du skal betale op til 15 procent mere end den Medicare-godkendte sats for en tjeneste. Stater kan begrænse denne sats til en opkrævning på 5 procent, også kaldet en “begrænsende afgift.” Dette er det maksimale beløb, der kan opkræves til Medicare-patienter efter 20 procents medforsikring. holdbart medicinsk udstyr (DME) falder ikke ind under reglen om begrænsning af gebyr.

Nogle ikke-deltagende udbydere vil fakturere Medicare, men andre kan bede dig om at betale dem direkte og indgive dit eget Medicare-krav for at blive refunderet.

Særlige omstændigheder

I nogle tilfælde kan en udbyder bede dig om at underskrive en forhåndsbegunstiget meddelelse (ABN), en form for ansvarsfraskrivelse, der forklarer, hvorfor en udbyder mener, at en specifik service muligvis ikke er dækket af Medicare. Skemaet skal være meget specifik om, hvorfor udbyderen mener, at en tjeneste muligvis ikke er dækket. Det kan ikke være en generel meddelelse.

Ved at underskrive ABN accepterer du de forventede gebyrer og accepterer ansvaret for at betale for tjenesten, hvis Medicare nægter refusion. Sørg for at stille spørgsmål om tjenesten og bed din udbyder om at indgive et krav til Medicare først. Hvis du ikke angiver dette, vil du blive faktureret direkte.

Hvordan indgiver du et Medicare-tilskudskrav?

Som vi nævnte tidligere, er det sjældent, at du skal indgive et krav, hvis du har original Medicare (del A og B), og tjenesteudbyderen er en deltagende udbyder.

1. Når du ser de udestående krav, skal du først ringe til tjenesteudbyderen for at bede dem om at indgive kravet. Hvis de ikke kan eller vil indgive, kan du downloade formularen og selv indgive kravet.
2. Gå til Medicare.gov og download formularen til patientanmodning om medicinsk betaling CMS-1490-S.
3. Udfyld formularen ved omhyggeligt at følge instruktionerne. Forklar i detaljer, hvorfor du indgiver et krav (lægen undlod at indgive en ansøgning, leverandøren fakturerede dig osv.), og oplys den specificerede regning med udbyderens navn og adresse, diagnose, dato og sted for service (hospital, lægekontor) og beskrivelse af ydelser.
4. Angiv eventuelle understøttende oplysninger, som du mener vil være nyttige for refusion.
5. Sørg for at lave og opbevare en kopi af alt, hvad du indsender til dine optegnelser.
6. Send formularen til din Medicare-leverandør. Du kan tjekke med entreprenørkartoteket for at se, hvor du skal sende dit krav. Dette er også angivet efter stat på din Medicare-oversigtsmeddelelse, eller du kan ringe til Medicare på 1-800-633-4227.
7. Endelig, hvis du har brug for at udpege en anden til at indgive kravet eller tale med Medicare for dig, skal du udfylde formularen “Autorisation til at videregive personlige helbredsoplysninger”.

Du kan se eventuelle udestående krav ved at tjekke din Medicare-oversigtsmeddelelse (sendes hver 3. måned) eller ved at gå til MyMedicare.gov.

Original Medicare betaler for størstedelen (80 procent) af dine del A og del B dækkede udgifter, hvis du besøger en deltagende udbyder, der accepterer opgaven. De vil også acceptere Medigap, hvis du har supplerende dækning. I dette tilfælde skal du sjældent anmelde et refusionskrav.

Du kan holde styr på alle dine verserende krav ved at gennemgå din Medicare-oversigt online, eller når den kommer med posten. Du har 1 år fra datoen for din service til at indgive et krav, hvis det aldrig blev indgivet af udbyderen.

I nogle få tilfælde skal du muligvis betale for dine ydelser og indgive et krav for at blive refunderet. Processen er enkel at følge, og der er hjælp at hente. Hvis du har spørgsmål, kan du ringe til I-800-MEDICARE eller kontakte dit lokale State Health Insurance Assistance Program (SHIP).

Du indgiver ikke Medicare-kravsformularer, hvis du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D private planer. Medigap betales efter Medicare har afgjort kravet. For Medicare Advantage og Part D private planer skal du indsende planen direkte. Det er en god idé at ringe til planen og spørge, hvordan man indgiver et krav.