Vagale manøvrer for supraventrikulær takykardi

Serier af teknikker kan udføres af patienter eller læger for at lette almindelig hjerteanormalitet, men der skal udvises forsigtighed.

Supraventrikulær takykardi (SVT) er en almindelig hjerte abnormitet, der præsenterer som en hurtig puls. SVT er en generisk betegnelse anvendt på enhver takykardi, der stammer over ventriklerne, og som involverer atrielt væv eller atrioventrikulært (AV) nodalvæv. Denne hjerterytmeforstyrrelse kan forekomme hos raske individer og kan omfatte symptomer som brystsmerter, hjertebank, åndenød, svedtendens, besvimelse og sjældent bevidstløshed. Forekomsten af ​​SVT er ca. 35 tilfælde pr. 100.000 patienter med en prævalens på 2,25 tilfælde pr. 1.000 i den generelle befolkning.

Behandling af SVT involverer normalt en kombination af vagale manøvrer (VM), medicin eller elektrisk terapi. Anvendelsen af ​​VM som et førstelinjestyringsværktøj til reversering af SVT i både akutmedicin og præhospital beredskabssituation kræver kontinuerlig undersøgelse og forbedring for at definere både dets hensigtsmæssighed og effektivitet.

For at forstå, hvordan en vagal manøvre virker for at bremse eller afslutte en hurtig puls, er det vigtigt at forstå patofysiologien bag SVT. SVT er et hurtigt hjerterytme, der stammer fra kamrene over ventriklerne. SVT kan forekomme på grund af forskellige årsager, såsom strukturelle abnormiteter og hjertesvigt. Brugen af ​​VM til SVT-styring kræver også at definere, hvad der udgør en supraventrikulær arytmi, og hvordan dette effektivt kan afsluttes gennem øget hjerteinfarkt. Der er flere klassifikationer af SVT, baseret på den elektriske vej, der er taget fra atrierne:

Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) – Dette er den mest almindeligt forekommende paroxysmal SVT. Patienter med AVNRT demonstrerer dobbelt atrioventrikulær nodal input med forskellige elektrofysiologiske egenskaber, de hurtige og langsomme veje, der fungerer som de to lemmer i det reentrante kredsløb. De hurtige stiindgange nær den kompakte AV-knude og de langsomme stiindgange nær os af koronar sinus.

Atrioventrikulær reentrant takykardi (AVRT) – AVRT-mekanismen adskiller sig i eksistensen af ​​tilbehørsveje (bundter af Kent). Disse ledende tilbehørsveje passerer gennem det atrioventrikulære septum og giver således et større genindgangskredsløb, omend en, der passerer gennem AV-noden og på samme måde påvirkes af øget vagal tone.

Vagusnerven leverer parasympatiske motorfibre til myokardiet. VM involverer forskellige teknikker, der bruges til at stimulere aorta baroreceptorer placeret inden for væggene i aortabuen og inden i halspulslegemerne. Disse receptorer udløser en stigning i vagal tone, som stimulerer en bradykardi-respons på niveauet for AV-knuden. Dette virker for at forlænge ildfasthed i knudevævet og forstyrre genindgangskredsløbet.

Vagal manøvre teknikker

Flere variationer af VM er blevet brugt i medicin. Disse teknikker inkluderer:

• Hoste: Hoste skaber den samme fysiologiske reaktion som at bære ned (se nedenfor), men kan være lettere at udføre. Hosten skal være kraftig og vedvarende (dvs. en enkelt hoste vil sandsynligvis ikke være effektiv til afslutning af arytmi).
• Kold stimulus i ansigtet: Denne teknik involverer nedsænkning af en patients ansigt i iskoldt vand. Alternative metoder inkluderer at placere en icepack på ansigtet eller en vaskeklud dyppet i isvand. De kolde stimuli i ansigtet skal vare ca. 10 sekunder. Denne handling skaber en fysiologisk reaktion svarende til en person, der er nedsænket i koldt vand (Diver’s Reflex).
• Halspulsmassage: Denne teknik udføres med patientens nakke i udstrakt position, hvor hovedet vendes væk fra siden, der masseres. Kun den ene side skal masseres ad gangen. Trykket påføres under kæbens vinkel i en blid cirkulær bevægelse i ca. 10 sekunder. Patienten skal overvåges hele tiden. Bemærk, at denne teknik ikke anbefales til alle. Patienter, der har halspulsårenstenose og en historie med rygning, er for eksempel muligvis ikke gode kandidater til proceduren.
• Kvælning: Kvælning stimulerer vagusnerven og kan stoppe en episode af SVT. En tunge depressor indsættes kortvarigt i patientens mund og rører ved bagsiden af ​​halsen, hvilket får personen til at reflektere gag. Gag-refleksen stimulerer vagusnerven.
• Nedbøjning: Denne teknik er medicinsk benævnt valsalva-manøvren, og er en af ​​de mest almindelige måder at stimulere vagusnerven på. Patienten får besked på at bære sig ned som om de har afføring. Faktisk udløber patienten mod en lukket glottis. En alternativ måde at udføre en valsalva-manøvre på er at fortælle patienten at blæse gennem et lukket halm eller en tønde af en 10 ml sprøjte i 15-20 sekunder. Disse manøvrer øger det intrathorakale tryk og stimulerer vagusnerven.

Fire faser af valsalva manøvre

Den første forklaring bag processen med anvendelse af en valsalva-manøvre blev beskrevet i 1936 af Hamilton et al. og er stadig anerkendt for sin nøjagtighed i dag. De beskrev fire faser, der opstår, når man forsøger at manøvrere:

1. En forbigående stigning i aortatryk og et kompenserende fald i hjerterytme på grund af øget intrathorakalt tryk genereret under tidlig åndedræt og anstrengelse mod en defineret modstand.
2. Slutningen af ​​den forbigående periode med faldende aortatryk (og ledsagende baroreceptorstimulering) og stigende hjerterytme.
3. Slutningen af ​​manøvres belastningsfase med faldende aortatryk og kompenserende stigning i puls (sent i fase 3).
4. Øget venøs tilbagevenden, der fører til stigende aortatryk og kompenserende fald i puls (vender tilbage til hvilepuls sent i fasen).

Det patofysiologiske handlingsgrundlag for de fire faser af manøvren er baseret på arten af ​​øget ildfasthed af AV-knudevæv, især på effekten af ​​vagal aktivitet. Denne effekt opstår gennem øget intrathoracalt tryk, der fører til baroreceptorstimulering, som det fremgår af puls og blodtryksrespons.

Det bedste tilgængelige bevis i øjeblikket, specifikt Taylor og Wongs arbejde (2004), understøtter følgende tre kriterier i en evidensbaseret model for praksis for valsalva-manøvre til SVT-tilbageførsel i nødsituationen:

1. Liggende stilling – maksimal barorefleksfølsomhed opnås i liggende stilling med synkope og andre bivirkninger, der er mere tilbøjelige til at blive observeret hos patienter, der sidder eller står.
2. Varighed på 15 sekunder – ofte anvendte varigheder er 15 og 20 sekunder, hvor den første foreslås til nødindstilling og den længere varighed anbefales til diagnostisk indstilling. Samlet set skal varigheden maksimere den autonome respons og være tålelig af patienten for at være effektiv.
3. Et intrathorakalt / intraoralt tryk (åben glottis) på 40 mmHg – undersøgelser tyder på, at trykniveauer på 30 mmHg eller lavere er ineffektive til at generere passende vagal respons, eller at trykniveauer over 50 mmHg sandsynligvis vil resultere i indtræden af ​​bivirkninger såsom retinal blødning eller slag. Brug af 40 mmHg som et sikkert tryk understøttes.

Forholdsregler

Patienter skal instrueres i, hvordan de udfører VM korrekt, inden de prøver en sådan. Derudover anbefales halspulsmassage kun til udvalgte patienter og må kun udføres af en læge.

Det er vigtigt at forstå, at det ikke altid er hensigtsmæssigt at have en VM-patientforsøg. For eksempel, hvis patienten har SVT og er ustabil, kan VM muligvis forsinke endelig behandling såsom kardioversion. Nogle potentielle komplikationer inkluderer svimmelhed og arytmi med oprindelse i ventriklerne.

De fleste patienter kan let læres at udføre VM, og de kan gøres næsten hvor som helst. Hvis en læge sikrer, at en patient er en passende kandidat til VM, kan patienten blive instrueret om at udføre manøvrer derhjemme i nogle situationer.

Ledelsen af ​​SVT ved hjælp af VM har påberåbt sig en århundreder gammel procedure, som kun har gennemgået mindre ændringer over tid. Identifikationen af ​​specifikke typer af nodal re-entrant takykardi kan med yderligere forskning identificere hvilken SVT-rytme bedst kan vende tilbage ved hjælp af VM i de tidlige stadier af arytmi. Yderligere forskning inden præhospital og beredskabsafdeling kan give fordel for VM-praksis ved at undersøge varigheden af ​​symptomer og reversionssucces, en passende restitutionstid mellem VM-forsøg og antallet af VM-forsøg, der producerer maksimal reversionseffekt før anden terapeutisk intervention.