Akut reumatisk feber (ARF)

Akut reumatisk feber (ARF) er en følgetilfælde af streptokokinfektion – typisk efter 2 til 3 uger efter gruppe A streptokokfaryngitis. Akut reumatisk feber forekommer hyppigst hos børn og har reumatologiske, hjerte- og neurologiske manifestationer. Forekomsten af ​​ARF er faldet i de fleste udviklede lande, og mange læger har ringe eller ingen praktisk erfaring med diagnose og behandling af denne sygdom.

Diagnosen hviler på kliniske manifestationer, der kan udvikle sig i forhold til gruppe A streptokokfaryngitis. Disse manifestationer inkluderer chorea, carditis, subkutane knuder, erythema marginatum og vandrende polyartritis.

Behandling af akut reumatisk feber

Behandling for akut reumatisk feber (ARF) kan opdeles i disse strategier:

• Styring af det akutte angreb
• Håndtering af den aktuelle infektion
• Forebyggelse af yderligere infektion og angreb

Det primære mål med behandling af et ARF-angreb er at udrydde streptokokorganismer og bakterielle antigener fra svælget. Penicillin er det valgte lægemiddel hos personer, der ikke er i risiko for allergisk reaktion. En enkelt parenteral injektion af benzathinbenzylpenicillin kan sikre overholdelse. Orale cephalosporiner i stedet for erythromycin anbefales som et alternativ til patienter, der er allergiske over for penicillin. Vær dog forsigtig med 20% krydsreaktivitet af cephalosporiner med penicillin.

Hurtig behandling af streptokokfaryngitis hos modtagelige værter kan forhindre gentagen eksponering for patologisk reaktive antigener. Dog vil styring af den aktuelle infektion sandsynligvis ikke påvirke forløbet for det aktuelle angreb. Antimikrobiel terapi ændrer ikke forløbet, hyppigheden eller sværhedsgraden af ​​hjerteinddragelse.

Analgesi opnås optimalt med høje doser salicylater, som ofte inducerer dramatisk klinisk forbedring. Imidlertid kan en lavere dosis være nødvendig for at afværge symptomer på kvalme og opkastning. Når salicylater anvendes som terapi, bør dosis øges, indtil lægemidlet producerer enten en klinisk virkning eller systemisk toksicitet, der er karakteriseret ved tinnitus, hovedpine eller hyperpnø.

Kortikosteroider bør reserveres til behandling af svær karditis. Efter 2-3 uger kan dosis være tilspidset, reduceret med 25% hver uge. Overlapning med højdosis salicylatbehandling anbefales, da doseringen af ​​prednisonen er tilspidset over en 2-ugers periode for at undgå poststeroid rebound. I ekstreme tilfælde kan intravenøs methylprednisolon anvendes.

Mild hjertesvigt reagerer normalt på hvile og kortikosteroidbehandling. Digoxin kan være nyttigt hos patienter med svær karditis, men dets anvendelse bør overvåges nøje på grund af muligheden for hjerteblokering.

Natlig takykardi kan være et tegn på hjerteinddragelse, der kan være lydhør over for digoxin. Vasodilatorer og diuretika kan også anvendes.

Wilson et al. Rapporterer, at behandling med hydroxychloroquin viste sig effektiv hos 2 patienter med reumatisk carditis og et langvarigt inflammatorisk forløb. Hydroxychloroquin har antiinflammatoriske og immunmodulatoriske virkninger; det undertrykker en interleukin-1β – granulocyt-makrofag-kolonistimulerende faktor-cytokinakse, der rapporteres at være dysreguleret i perifere mononukleære blodceller hos patienter med ARF.

Sydenham chorea kræver langvarig antimikrobiel profylakse, selvom ingen andre manifestationer af reumatisk feber udvikler sig. Symptomerne på chorea reagerer normalt ikke godt på behandling med antireumatiske midler. Fuldstændig fysisk og mental hvile er afgørende, fordi manifestationer af chorea kan blive overdrevet af følelsesmæssigt traume. Glukokortikoider eller salicylater har ringe eller ingen virkning på chorea. Fordi chorea forsvinder med søvn, skal der gives tilstrækkelig sedation.

Et antal lægemidler er blevet brugt fra etiketten til symptomatisk behandling af Sydenham chorea, herunder antikonvulsiva (f.eks. Valproat, carbamazepin) og neuroleptika (f.eks. Pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin). Gradvis tilbagetrækning af medicin foreslås, når patienter har været symptomfri i mindst 1 måned.

Forebyggelse af ARF har været vellykket i udviklede samfund. Den anbefalede tilgang kan opdeles i primær og sekundær forebyggelse. Primær forebyggelse involverer udryddelse af streptokokker fra svælget, hvilket generelt indebærer administration af en enkelt intramuskulær injektion af benzathinbenzylpenicillin.

Til sekundær forebyggelse anbefaler American Heart Association (AHA) Committee on Acute Rheumatic Fever et regime, der består af benzathine benzylpenicillin ved 1,2 millioner enheder intramuskulært hver 4. uge. I højrisikosituationer er administration hver 3. uge dog berettiget og rådes. Højrisikosituationer inkluderer patienter med hjertesygdomme, der er i risiko for gentagen eksponering.

Oral profylakse, som er mindre pålidelig, består af phenoxymethylpenicillin (penicillin V) eller sulfadiazin. Disse lægemidler kan anvendes til patienter, der overholder kravene.

Hvis der er mistanke om penicillinallergi, bør orale cephalosporiner anvendes.

Selvom der ikke er opnået enighed om den krævede varighed af antibakteriel profylakse, anbefaler AHA, at profylakse fortsættes i mindst 10 år efter den sidste episode med reumatisk feber, eller indtil patienter er godt i voksenalderen. For dem med hjertesygdomme, der er i fare for gentagne eksponeringer, bør profylakse fortsættes i længere tid, sandsynligvis på ubestemt tid. Afbrydelse af profylakse kan imidlertid være rimelig hos patienter i deres tredje årti af livet, i hvem der er gået mere end 5 år siden deres sidste angreb, og som er fri for reumatisk hjertesygdom.

Principperne for behandling er:

• Risikoen for gendannelse af reumatisk feber er størst i de første 3-5 år efter angrebet.
• Profylakse skal fortsætte på ubestemt tid hos patienter med etableret hjertesygdom eller hos dem, der ofte udsættes for streptokokker.
• Behandling i ubestemt tid er påkrævet for patienter med hyppig eksponering for streptokokker eller for dem, der er vanskelige at overvåge.

I underudviklede lande bør profylakse fortsættes som følger:

• Fortsæt i 5 år efter det første angreb
• Fortsæt på ubestemt tid hos patienter med etableret hjertesygdom
• Fortsæt på ubestemt tid hos patienter, der ofte udsættes for streptokokker og er vanskelige at overvåge

Beslutningen om at trække antibakteriel behandling tilbage bør individualiseres efter omhyggelig vurdering af risikoen for gentagne eksponeringer.

Kirurgi

Ventiludskiftning bør overvejes hos patienter med aktiv carditis, især dem med tilfælde, der er ildfaste til medicinsk behandling eller kræver høje doser af vasodilatatorer og diuretika.

Regurgitant læsioner reagerer på udskiftning af ventilen. Rene stenotiske læsioner kan have gavn af mere konservativ mitral commissurotomi.

Konsultation

Primærlæger bør betragtes som patientens advokat og vejledning til medicinske ressourcer. Specialistenes rolle er som følger:

• Reumatologer hjælper normalt med diagnose i lyset af en væsentlig forskel; når diagnosen er etableret, kan de rådgive om terapiplanen
• En kardiolog bør konsulteres, når hjerteinddragelse er til stede
• En neurolog kan tilbyde interventioner for at hjælpe med at styre chorea

Aktivitet

Se listen nedenfor:

• Alle patienter bør begrænses til sengeleje og overvåges nøje for karditis.
• Aggressiv brug af akut betændte led eller anden træning kan forårsage permanent ledskade på akut betændte led.
• Når carditis er blevet dokumenteret, anbefales en 4-ugers periode med sengeleje. Så snart tegn på akut betændelse aftager, bør patienter genoptage aktiv ambulation som tolereret.
• De fleste patienter kan behandles sikkert ambulant.

Medicin

Behandling og forebyggelse af akut reumatisk feber (ARF) kan involvere flere specialiteter, herunder infektionssygdomme, kardiologi og neurologi. Af denne grund anvendes flere forskellige klasser af medicin. Disse lægemidler inkluderer antibiotika, hjerte- og neuroleptika.

Antibiotika

Antibiotika er den indledende farmakoterapi til forebyggelse og behandling af reumatisk feber.

Penicillin G procaine (Crysticillin)

Langtidsvirkende parenteralt penicillin indiceret til behandling af moderat alvorlige infektioner forårsaget af mikroorganismer, der er følsomme over for penicillin G. Kun til intramuskulær administration.

Voksne: Dyb intramuskulær indsprøjtning i den øvre ydre kvadrant af bagdelen.

Spædbørn og små børn: Intramuskulær injektion i midlateralt aspekt af låret anbefales.

Penicillin G benzathin (Bicillin LA)

Forstyrrer syntese af cellevægsmucopeptider under aktiv multiplikation, hvilket resulterer i bakteriedræbende aktivitet. Langtidsvirkende depotform af penicillin G. På grund af dets langvarige blodniveau mener flere forfattere, at dette er DOC. Andre foretrækker daglige injektioner med kortvirkende penicillin.

Penicillin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)

Hæmmer biosyntese af cellevægsmucopeptid og er effektiv under stadiet med aktiv multiplikation. Utilstrækkelige koncentrationer kan kun give bakteriostatiske virkninger.

Erythromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Alternativ til patienter, der er allergiske over for penicillin (dog ikke DOC).

Dette lægemiddel kan hæmme RNA-afhængig proteinsyntese ved at stimulere dissociationen af ​​peptidyl-t-RNA fra ribosomer. Hæmmer bakterievækst.

Hos børn bestemmer alder, vægt og sværhedsgraden af ​​infektionen korrekt dosis. Når buddosering ønskes, kan den halve samlede daglige dosis tages hver 12. time. Ved mere alvorlige infektioner kan dosis fordobles.

Antiinflammatoriske midler

Disse stoffer hæmmer betændelse for at forhindre ødelæggelse i led og hjerte.

Aspirin (Ascriptin, Bayer bufret Aspirin, Ecotrin)

Til behandling af mild til moderat smerte og hovedpine. Betragtes som den første DOC til behandling af gigt på grund af akut reumatisk feber (ARF).

Glukokortikosteroider

Disse midler viser antiinflammatoriske (glukokortikoid) og saltholdende (mineralokortikoid) egenskaber. Glukokortikoider producerer dybe og varierede metaboliske virkninger. Disse stoffer ændrer også kroppens immunrespons på forskellige stimuli.

Prednison (Deltason, Liquid-Pred, Meticorten, Orason, Sterapred)

Patienter med carditis har brug for prednison. Målet er at mindske myokardiebetændelse. Kan mindske inflammation ved at vende øget kapillærpermeabilitet og undertrykke PMN-aktivitet. Efter 2-3 uger kan dosis være tilspidset, reduceret med 25% hver uge.

Neuroleptika

Disse midler anvendes til chorea associeret med ARF.

Haloperidol (Haldol)

Dopaminreceptorblokker brugt til uregelmæssige krampagtige bevægelser i lemmer eller ansigtsmuskler.

Positive inotrope midler

Digoxin kan være indiceret til patienter med kongestiv hjertesvigt.

Digoxin (Lanoxin)

Virker direkte på hjertemusklen, øger myocardial systoliske sammentrækninger. Dens indirekte handlinger resulterer i øget carotis sinusnerveaktivitet og forbedret sympatisk tilbagetrækning for enhver given stigning i gennemsnitligt arterielt tryk.