Oversigt
Hvad er osteoradionekrose (ORN)?
Osteoradionekrose (ORN) er en tilstand, hvor knogler er døde på grund af udsættelse for stråling. Det er en bivirkning af strålebehandlinger for kræft i hoved eller nakke. ORN kan udvikle sig måneder eller år efter strålebehandling for kræft. Symptomerne omfatter smerte, hævelse og sår.
Hvordan påvirker strålebehandling knoglesundheden?
Strålingen beskadiger blodtilførslen til knoglen, og det gør det sværere at hele fra operation (såsom fjernelse af en tand), traumer eller infektion. Uden en ordentligt fungerende blodforsyning vil knoglen og det omgivende væv:
- Kan ikke modstå infektion
- Kan ikke heles ordentligt og et ekspanderende område begynder at dø
Kæben er særligt udsat på grund af den uundgåelige knogleeksponering for stråling, når hoved- og halskræft behandles, og også på grund af naturlige bakterier i munden. Strålingseksponeringen gør det sværere at opretholde tandsundheden, og skader på tænder og tandkød kan være et setup for infektion, som så udløser ORN.
I munden er skaden fra stråling almindeligvis tydelig ved:
- Knogle, der blottes gennem tandkødet
- Gentagne episoder med kæbehævelse og ubehag
- Et område af væv, der ikke heler
ORN påvirker oftest underkæben (mandibel), men kan også forekomme i overkæben (maxilla), forsiden af rygsøjlen eller i enhver anden knogle, der er udsat for betydelig stråling.
Hvad er de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder for osteoradionekrose (ORN)?
Aktuelt accepterede ledelsespraksis for moderat mandibular ORN er at:
- Giv antibiotika, hvis der er infektion i knoglen.
- Debrider (fjern) beskadiget og/eller død knogle og omgivende væv.
- Start hyperbar oxygenbehandling (HBO). HBO involverer indånding af ren ilt i et dykkerkammer under tryk. Dette specialiserede kammer fremmer heling ved at lade mere ilt opløses i blodet, hvilket resulterer i, at mere ilt leveres til væv. HBO bruges ofte som en første behandlingslinje for ORN, men der er debat om, hvor effektiv den er. Behandlingen består normalt af daglige “dyk” i i alt 30 til 40 dykkesessioner over flere på hinanden følgende uger.
Hvad er fri klaprekonstruktionskirurgi?
“Fri klap”, også kendt som “fri vævsoverførsel”, er en betegnelse for en procedure, hvor væv og dets blodforsyning (arterie og vene) kirurgisk fjernes fra en del af kroppen og overføres til et andet område af kroppen for formålet med genopbygningen. Det svarer til transplantationskirurgi, men fordi det kommer fra patientens egen krop, kræves der ikke længerevarende medicin efter operationen.
Hvilke områder af kroppen kommer vævet til fri klaprekonstruktion fra?
Frie flapper kan tages fra mange områder af kroppen, der har en god blodforsyning. De områder, hvor der tages flaps, er dem, hvor der ses små langtidseffekter på donorstedet. Kirurger tager i det væsentlige “reservedele” fra andre dele af kroppen for at udføre rekonstruktion.
Til rekonstruktion af underkæbekæben har det typiske donorvævssted været fibula (den lange tynde knogle i underbenet). For nylig er det øvre lårområde blevet et donorsted for passende udvalgte patienter.
Hvilken type patient er bedst egnet til fri klaprekonstruktion ved hjælp af væv fra fibula?
Fibula betragtes normalt som vævskilden for en typisk flap, når:
- Ikke-kirurgiske metoder, såsom antibiotika og HBO, har ikke helet kæben
- Kæbeknoglen er alvorligt beskadiget eller brækket (brudt), og en fuldstændig udskiftning af kæbeknoglen er nødvendig
Fjernelse af fibula er forbeholdt disse patienter, fordi fuld udskiftning af kæben (fuld fjernelse og rekonstruktionskirurgi) er en meget lang (nogle gange over 12 timer) og vanskelig operation. Denne operation kræver typisk et stort halssnit for at få adgang til kæben til fjernelse og rekonstruktion, en trakeotomi (på grund af hævelse) og en ernæringssonde. Hospitalsopholdet er i gennemsnit mindst 7 til 10 dage.
Hvilken type patient er bedst egnet til fri klaprekonstruktion ved hjælp af væv fra det øvre lårområde?
Væv fra lårområdet betragtes typisk som kilden til en fri flap, når:
- Osteoradionekrosen er moderat i sværhedsgrad
- Adskillige kure med HBO og antibiotika er blevet afprøvet og fejlet, og patienten har fortsat blotlagt kæbeben, hævelse og ubehag.
- Osteoradionekrosen er mere alvorlig, det er usandsynligt, at patienten reagerer på HBO, og han eller hun har stadig en god mængde sund knogle for at opretholde en stabil kæbe
Den kirurgiske proces til at høste væv fra lårområdet kaldes anterolateral thigh (ALT) fascia lata redningsklapprocedure. Anterolaterale lårfascieflapper kommer fra den forreste udvendige del af overlåret og omfatter den stærke foring over musklen, kaldet fascia lata, som har en meget god blodforsyning. Formålet med ALT fascie flap operation for osteoradionekrose (også kendt som “mandibulær redning”) er at give sund dækning og stærk blodforsyning til det resterende kæbeben efter at den døde knogle er fjernet og dermed forhindre yderligere tab.
Hvilken type patient er ikke en god kandidat til den anterolaterale lår (ALT) fri flap procedure?
Patienter, der ikke bør betragtes som kandidater til ALT-fri flap-tilgangen omfatter:
- Patienter, der har svær trismus (lockjaw)
- Patienter, der har kroniske nervesmerter (ikke forårsaget af infektion) i det område, der skal behandles
- Patienter, der ikke har nok sunde knogler til at opretholde kæbestyrken
Hos disse patienter kræves rekonstruktion af den større fibula frie flap.
Proceduredetaljer
Hvordan udføres den anterolaterale lår (ALT) fri flap kirurgisk procedure?
Fordi fuldstændig rekonstruktion af kæben ikke er nødvendig, kan operationen for det meste udføres gennem munden med minimale eller ingen halssnit.
Først fjernes beskadiget væv og knogle fra det område, der skal behandles. Derefter fjernes en flig af fascia – bindevæv fundet under huden sammen med dens blodkar (arterie og vene) – fra låret og overføres til det berørte område inde i munden. Klappens blodårer sys til de blodårer, der allerede er i området, for at skabe en ny blodforsyning. Klappen er fastgjort til den omgivende slimhinde eller er nogle gange dækket med et transplantat af hud taget fra den samme del af låret.
Hvad sker der efter den anterolaterale lår (ALT) fri flap procedure?
Efter operationen har du brug for medicin for at kontrollere smerter. Du vil normalt blive på hospitalet i en til tre dage efter en ALT fasciefri klaprekonstruktion. Du vil blive sat på en flydende diæt umiddelbart efter og en mekanisk blød diæt – hvilket betyder, at du kun spiser bløde ting, der kræver minimal tygning – i tre eller fire uger. Fordi du vil begynde at spise med det samme, og der er minimal hævelse med proceduren, kræves ingen trakeotomi eller ernæringssonde.
Inden du forlader hospitalet, vil du blive undervist i, hvordan du plejer dine sår og drænet i låret. Drænet fjerner ophobningen af overskydende væsker og blod fra området. Det bliver på plads i omkring en uge.
Du vil blive opfordret til at gå, mens du stadig er på hospitalet, normalt begyndende dagen efter operationen. Du har måske brug for hjælp i starten. Afstanden på dine gåture bør øges langsomt, når du går hjem. Styrken i dit ben vil gradvist vende tilbage. Lårets langsigtede styrke og funktion påvirkes ikke af at tage den frie flap. Du vil have et ar på benet på det sted, hvor klappen blev fjernet.
Risici / fordele
Hvad er fordelene ved fri klaprekonstruktion?
Sammenlignet med den mere traditionelle hyperbar ilt (HBO) behandling sparer fri klaprekonstruktion tid og skaber mindre forstyrrelser for patienten. Hyperbar iltbehandling involverer typisk 40 sessioner på op til tre timer, kaldet “dyk”, over en periode på flere uger.
Derudover har kontrollerede undersøgelser, der sammenligner HBO med placebo hos patienter med osteoradionekrose, ikke vist en signifikant forskel i resultater. Som følge heraf er der megen debat om effektiviteten af denne behandling for moderat osteoradionekrose.
I modsætning hertil viser tidlige erfaringer med ALT fascie flaps, at de er yderst effektive til at standse osteoradionekrose hos passende udvalgte patienter. Patienter, der gennemgår en ALT-klapprocedure, vender normalt tilbage til deres normale aktiviteter – bortset fra at spise mad, der kræver tygning – inden for en uge.
Hvad er de mulige komplikationer af den frie flap rekonstruktive procedure?
Blodpropper, der udvikles i de første 48 timer efter proceduren, er den mest almindelige årsag til klapsvigt. Nogle gange lykkes en anden procedure for at fjerne koaguleringen, og klappen er gemt. Hvis blodgennemstrømningen ikke kan genetableres, skal klapproceduren gentages.
En anden mulig komplikation er infektion. Infektioner kan forekomme enten i låret, hvor klappen blev fjernet, eller på det sted, hvor vævet overføres.
Gendannelse og Outlook
Hvad er resultatet (prognosen) for patienter, der gennemgår en fri flap-procedure?
Den frie flap-rekonstruktionsprocedure har været meget effektiv til at etablere en ny blodgennemstrømning til det overførte væv og standse osteoradionekrose, hvor over 95 procent af patienterne har undgået yderligere rekonstruktiv kirurgi.
yderligere detaljer
Om strålebehandling og tandsundhed
Tandbehandlinger efter strålebehandling øger risikoen for osteoradionekrose. Du bør konsultere din strålingsonkolog, hvis du skal have fjernet en tand eller en anden væsentlig tandbehandling. Det er godt at få taget hånd om tandarbejde, inden du får strålebehandling.
Discussion about this post