Subendokardielt hjerteinfarkt: Årsager, symptomer, diagnose

Et subendokardielt hjerteinfarkt er et hjerteanfald, hvor døden af hjertemuskelceller er begrænset til det inderste lag af venstre ventrikels væg. Dette lag ligger direkte under endokardiet – en tynd membran, der beklæder hjertekamrene. Skaden strækker sig ikke gennem hele ventrikelvæggens tykkelse. Af denne grund kaldes denne tilstand ofte et ikke-transmuralt infarkt. I moderne klinisk praksis behandles de fleste tilfælde af subendokardielt infarkt under diagnosen myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI).

Hvorfor subendokardiet er sårbart

Det indre lag af hjertevæggen er det område, der er mest følsomt over for iltmangel. Flere anatomiske og fysiologiske faktorer forklarer denne sårbarhed.

• Trykket inde i venstre ventrikel er højest i det indre lag af væggen, så vægspændingen er størst dér, og iltbehovet er højt.
• Små blodkar løber fra hjertets ydre overflade ind mod det indre. Det indre lag er derfor det sidste område, der modtager blod, og har den længste afstand, som ilten skal tilbagelægge.
• Under systolen komprimerer den sammentrækkende muskel de små kar i det indre lag. Størstedelen af blodgennemstrømningen til dette område finder sted under diastolen.
• Det indre lag har få kollaterale kar sammenlignet med det ydre lag.

På grund af disse faktorer kan en moderat reduktion i blodtilførslen eller et stigende iltbehov skade subendokardiet, mens de ydre lag forbliver sunde. En kort diastole, som ved en meget høj hjertefrekvens, eller et lavt diastolisk blodtryk forværrer problemet.

Årsager og mekanismer, der fører til et subendokardielt hjerteinfarkt

To hovedmekanismer fører til et subendokardielt hjerteinfarkt.

Den første mekanisme er et problem i kranspulsårerne, kendt som et type 1-myokardieinfarkt. En plak i en kranspulsåre brister eller eroderer, og der dannes en blodprop. Hvis blodproppen kun delvist blokerer arterien, eller hvis den blokerer arterien i kort tid og derefter opløses, beskadiges kun det indre lag af ventrikelvæggen. En alvorlig indsnævring af flere koronararterier eller af den venstre hovedkoronararterie har en lignende virkning.

Den anden mekanisme er en ubalance mellem iltforsyning og iltbehov, kendt som et type 2-hjerteinfarkt. Koronararterierne kan være kun let indsnævrede eller endda normale. Almindelige udløsende faktorer omfatter:

• svær anæmi
• langvarigt lavt blodtryk eller chok
• hjerterytmeforstyrrelser med hurtig hjerterytme, såsom atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens
• svær aortaklapstenose
• markant fortykkelse af hjertemusklen (hypertrofi)
• lavt iltindhold i blodet på grund af lungesygdom
• alvorlig infektion (sepsis)
• kranspulsårespasme.

Risikofaktorer for en underliggende koronarsygdom omfatter forhøjet blodtryk, diabetes, rygning, forhøjet kolesteroltal, fedme, høj alder, familiær disposition for tidlig hjertesygdom og kronisk nyresygdom.

Symptomer på subendokardielt hjerteanfald

Symptomerne på et subendokardielt infarkt ligner symptomerne på andre typer hjerteanfald. Typiske symptomer er tryk- eller klemfornemmelser i brystet, smerter, der breder sig til armen, kæben, nakken eller ryggen, åndenød, svedeture, kvalme og usædvanlig træthed. Kvinder, ældre og personer med diabetes rapporterer oftere om atypiske symptomer, såsom åndenød uden brystsmerter, ubehag i den øvre del af maven eller træthed.

Ved type 2-myokardieinfarkt er symptomerne på den underliggende sygdom, såsom infektion eller anæmi, ofte mere udtalte end symptomerne på hjerteanfaldet.

Diagnose

Diagnosen baseres på sygehistorien, elektrokardiogrammet (EKG) og blodprøver.

EKG’et viser ofte ST-segmentdepression, T-bølgeinversion eller begge dele. EKG-resultatet kan også være normalt i starten, så det er vigtigt at foretage gentagne målinger. Udbredt ST-segmentdepression sammen med ST-segmentforhøjelse i afledning aVR kan tyde på en alvorlig indsnævring af den venstre hovedkoronararterie eller af flere koronararterier.

Hjertetroponin er den vigtigste blodmarkør. En stigning og et fald i troponin over den 99. percentil i referenceintervallet, sammen med tegn på iltmangel, bekræfter et hjerteinfarkt. Mange hospitaler anvender højfølsomme troponin-tests med gentagne målinger inden for få timer. Hvis troponinniveauet er normalt, og brystsmerterne har iskæmisk karakter, er diagnosen ustabil angina snarere end infarkt.

Yderligere undersøgelser hjælper med at finde årsagen og måle skadens omfang:

• Ekkokardiografi kan vise områder med nedsat vægbevægelse og hjertets pumpefunktion.
• Koronarangiografi viser placeringen og sværhedsgraden af arterieforsnævringer.
• Magnetisk resonansbilleddannelse af hjertet kan vise det nøjagtige omfang af skaden og skelne et hjerteanfald fra andre årsager til forhøjet troponin, såsom myokarditis.
• Blodprøver for hæmoglobin, nyrefunktion, skjoldbruskkirtelfunktion og infektion kan afsløre udløsende faktorer for et type 2-infarkt.

Behandling af subendokardielt myokardieinfarkt

Behandlingen afhænger af mekanismen og patientens risiko. Lægerne bruger risikoscore, såsom GRACE-scoren, til at afgøre, hvor hurtigt der er behov for en invasiv procedure.

Ved et type 1-infarkt omfatter standardbehandlingen:

• blodpladehæmmende lægemidler, normalt aspirin kombineret med et andet lægemiddel fra klassen af P2Y12-hæmmere
• et antikoagulerende lægemiddel, såsom heparin, i den akutte fase
• medicin mod angina og til hjertebeskyttelse, såsom betablokkere
• statiner til sænkning af kolesterol
• en tidlig eller akut koronarangiografi, efterfulgt af indsættelse af en stent eller bypassoperation, hvis der findes egnede læsioner.

Patienter med vedvarende smerter, ustabil hjerterytme, hjertesvigt eller hæmodynamisk ustabilitet har behov for øjeblikkelig invasiv behandling. Andre patienter gennemgår normalt en angiografi inden for 24 til 72 timer.

Ved et type 2-infarkt er hovedmålet at behandle årsagen. Eksempler herpå er blodtransfusion ved svær anæmi, frekvensregulering ved hurtig hjerterytme, behandling af infektion, iltbehandling ved hypoxæmi samt omhyggelig blodtryksregulering. Antiplateletbehandling og angiografi anvendes kun, når der er mistanke om koronarsygdom.

Efter den akutte fase modtager patienterne langvarig forebyggende behandling. Hjerterehabilitering, rygestop, en sund kost, regelmæssig fysisk aktivitet samt god kontrol af blodtryk, kolesterol og blodsukker er væsentlige dele af behandlingsplanen.

Prognose

På kort sigt er dødsrisikoen ofte lavere end efter et stort transmuralt infarkt, da der er mindre muskelskade. De langsigtede udsigter er dog ikke bedre. Patienter med et subendokardielt infarkt er som regel ældre, har mere udbredt koronarsygdom og lider af flere andre sygdomme. Mange af dem har en høj forekomst af gentagne hjerteanfald, hjertesvigt og død i de efterfølgende år. Tidlig diagnose, fuldstændig behandling af koronarsygdommen og konsekvent forebyggende behandling forbedrer udfaldet.